|
С.К. Слинько, В.В. Курек
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Early extubation of trachea in correction of septal
congenital heart defects in children: use of high thoracal epidural
anaesthesia with bupivacaine-calypsol
S.K. Slin’ko, V.V. Kurek
Ранняя экстубация трахеи, или “fast track anaesthesia”, при
проведении операций на «открытом» сердце в настоящее время получает все
большее распространение как во взрослой, так и в педиатрической
кардиоанестезиологии [6, 10, 13, 18, 19]. Это обусловлено целым рядом причин:
оптимальной физиологией системного и легочного кровообращения в условиях
спонтанного дыхания, меньшей продолжительностью пребывания на ИВЛ и в ОИТР
(соответственно меньшей стоимостью лечения), лучшей кооперацией пациента с
медицинским персоналом, возможностью более адекватной оценки выраженности
болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больного, находящегося
в сознании [6, 16]. Проведение ранней экстубации больного, оперированного на
«открытом» сердце, предполагает инте-грированное мультидисциплинарное участие
ряда специалистов — кардио-хирурга, кардиоанестезиолога, врача-интенсивиста,
кардиолога, медицинских сестер.
Ранняя экстубация больного после
операции на сердце в условиях искусственного кровообращения может быть
достигнута использованием различных методик и компонентов анестезиологической
защиты — сочетанием ингаляционной анестезии с низкими дозами опиоидов,
пропофола с различными наркотическими анальгетиками, ингаляционных анестетиков
в комбинации со спинальной или эпидуральной анестезией [12, 16, 17]. Следует
отметить, что сочетания методик и медикаментов, используемых в
кардио-анестезиологии, имеют ряд недостатков и преимуществ. Так, системное
использование опиоидов во время операции предполагает применение низких доз
препаратов данной группы либо «требует» нейтрализации налоксоном по окончании
операции для предупреждения респираторной де-прессии [1]. Важный недостаток
интра- и послеоперационного использования наркотических анальгетиков —
угроза развития в раннем послеоперационном периоде таких побочных эффектов,
как тошнота, рвота, парез кишечника. Пропофол может вызывать нежелательные
метаболические (ацидоз) и физиологические (аритмия, миокардиальная
недостаточность, апноэ) последствия [5, 8].
В контексте вышесказанного
наибольший интерес, на наш взгляд, представляет использование ингаляционной
анестезии в комбинации с высокой грудной эпидуральной анестезией (ВГЭА) [3].
Преимуществом такой методики, помимо возможности раннего перевода больного на
спонтанное дыхание, является хорошее ингибирование интраоперационного
стресс-ответа в связи с проведением так называемой «упреждающей» анестезии, а
также высокая гемодинамическая стабильность во время операции [3, 4].
Мы изучили возможность ранней
экстубации детей, оперированных по поводу септальных врожденных пороков сердца
(ВПС), в условиях искусственного кровообращения при использовании ВГЭА с
0,125% бупивакаином-калипсолом в сочетании с ингаляционной анестезией.
Исследование было выполнено
после одобрения на заседании Этического комитета детского хирургического
центра 1-й клинической больницы г. Минска 19 сентября 2000 г. В исследование
были включены 54 ребенка в возрасте от 2 до 13 лет (таблица), оперированных по
поводу неосложненных септальных ВПС в условиях нормотермического и умеренно
гипотермического искусственного кровообращения (ИК). В исследование не
включались больные с исходной выраженной застойной сердечной недостаточностью,
легочной гипертензией, инфекцией органов дыхания.
Все больные получили однотипную
премедикацию за 20 мин до индукции — внутримышечное введение калипсола (5,0
мг/кг) с атропином (0,015 мг/кг). Индукция осуществлялась в виде масочной
ингаляционной анестезии О2:N2O
(1:1) в сочетании с галотаном до 1,2 об.%. Нейромышечный блок достигался
внутривенным введением ардуана в дозе 0,2 мг/кг перед интубацией трахеи и
началом ИК. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ аппаратом «Sulla
808» анестезия поддерживалась ингаляцией галотана (0,3—0,8 об.%) до начала ИК
и изофлюраном (0,7—1,0 об.%) — во время ИК. Сразу после
интубации трахеи, катетеризации артерии и центральной вены всем больным
выполнялась катетеризация эпидурального пространства набором «Perifix»
(Германия) из положения на правом боку с использованием принципа утраты
сопротивления. Пункция осуществлялась из парамедиального и медиального
доступов в области Th5—Th8,
проведение катетера в эпидуральное пространство не превышало 5 см от
места пункции. Ориентировочная высота стояния катетера — Th2—Th3.
По окончании катетеризации всем
больным проводилось медленное однократное введение в эпидуральное пространство
комбинации 0,125% раствора бупивакаина (0,5% раствор анекаина («Плива»),
дилюированный в 4 раза 0,9% NaCl) в дозе 1,0 мг/кг в сочетании с калипсолом
(0,5 мг/кг). Контроль за адекватностью глубины анестезии осуществлялся на
основании величины АДср,
градиента центральная-периферическая температура и данных гликемии
артериальной крови, реакции зрачка на свет [11]. При подозрении на
неадекватность глубины анестезии на основании косвенных клинических критериев
нами увеличивалась концентрация ингаляционного анестетика во вдыхаемой
О2-воздушной
смеси либо повторно в эпидуральное пространство вводилась комбинация 0,125%
бупивакаина-калипсола в той же дозировке.
Уход от ИК проводился при условии
согревания больного не менее чем до 36,6°С, гемодинамической стабильности,
ликвидации гипокальциемии и метаболического ацидоза. После прекращения ИК
проводилась коррекция волемического статуса, анемии, газового состава
артериальной крови. Противопоказания к ранней экстубации: необходимость
использования высоких доз кардиотоников (допамин >5,0 мкг/кг×мин)
или сочетаний кардиотонических препаратов с вазоактивными, рецидивирующие
нарушения ритма сердечных сокращений, высокая концентрация вдыхаемого О2
(FiО2>0,5)
для поддержания нормоксемии, интенсивная кровопотеря по дренажам. При
отсутствии противопоказаний к ранней экстубации на этапе наложения кожных швов
больной переводился на ручную ассистирующую ИВЛ О2-воздушной
смесью с достижением и поддержанием умеренной гиперкапнии. Ассистирующая
вентиляция проводилась до восстановления хорошего спонтанного дыхания больного
и нормокапнии (рСО2
на выдохе в диапазоне 35—45 мм рт.ст.). Контроль за экспираторным рСО2
осуществлялся с помощью аппарата «Capnosat» (Германия). Экстубация трахеи в
операционной выполнялась при условии восстановления эффективного спонтанного
дыхания (рСО2
на выдохе не более 45 мм рт.ст.) и двигательной реакции на болевой
раздражитель.
После экстубации транспортировка
больного в ОИТР осуществлялась в условиях кардиореспираторного мониторинга и
спонтанного дыхания 100% кислородом, подаваемым через лицевую маску. Сразу
после прибытия в ОИТР всем больным налаживался мониторинг ЧСС, инвазивного АД
и ЦВД, SatО2,
ЧД, осуществлялась подача увлажненного О2
через носовые канюли или лицевую маску, выполнялся забор артериальной и
венозной крови для оценки газового и биохимического составов.
В раннем послеоперационном
периоде болевой синдром контролировался с помощью эпидуральной анальгезии.
Использовались болюсные введения 0,125% раствора бупивакаина (анекаин, «Плива»)
в дозе 1,0 мг/кг, расчетная доза вводилась в течение 10 мин. Решение о
необходимости купирования болевого синдрома основывалось на жалобах ребенка
(старше 5 лет) на боль и на оценке статуса пациента в соответствии с
визуальной шкалой оценки боли (Objective Pain Score) [14].
Интраоперационно больным,
оперированным по поводу дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), а также
ДМПП с аномальным дренажом легочных вен, эпидуральный блок 0,125%
бупивакаином-калипсолом выполнялся однократно сразу после катетеризации
эпидурального пространства (за 30 мин до начала операции), повторное введение
не требовалось. Средняя продолжительность операции при коррекции данных типов
ВПС — 3,5±0,5 ч. Больным с более сложными ВПС — дефектом межжелудочковой
перегородки (ДМЖП), ДМПП в сочетании с ДМЖП, ДМЖП со стенозами легочной
артерии, как правило, проводилось двухкратное интраоперационное эпидуральное
введение комбинации 0,125% бупивакаина-калипсола в связи с большей
продолжительностью операции (в среднем 4±0,5 ч). Интервал между первым и
вторым введением — 4,0 ч. В послеоперационном периоде у всех больных
адекватное обезболивание достигалось медленным (в течение 20 мин) эпидуральным
введением 0,125% бупивакаина в дозе 1,0 мг/кг. При условии однократного
интраоперационного использования ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в
послеоперационном периоде первое эпидуральное введение бупивакаина
производилось через 30—40 мин после поступления больного в ОИТР, второе
введение — через 6 ч. В том случае, когда интраоперационно эпидуральный блок
выполнялся дважды, необходимость в эпидуральной анальгезии в раннем
послеоперационном периоде отмечалась не ранее чем через 3 ч от момента
поступления больного в реанимацию, в повторном использовании эпидуральной
анальгезии, как правило, необходимости не было. Ни в одном случае не
требовалось использование наркотических анальгетиков ни в интра-, ни в
послеоперационном периоде. Эвакуация эпидурального катетера проводилась на
следующие сутки утром, т.е. менее чем через 24 ч от окончания операции, в
связи с отсутствием болевого синдрома.
Из 54 больных, включенных в
исследование, 50 были экстубированы в операционной. У 4 больных экстубация в
операционной не проводилась, несмотря на поверхностный уровень седации, в
связи со следующими обстоятельствами: необходимостью использования
комбинированной кардиотонической поддержки — в одном случае, использованием
высоких концентраций О2
по окончании операции — у одного
больного и рецидивирующими нарушениями ритма, требующими использования
пейс-мекера, — у двух пациентов.
Из 50 больных, экстубированных в
операционной, ни один ребенок не был реинтубирован в ОИТР. У всех больных были
признаки остаточной седации, при этом все дети отвечали не только на звуковой
и болевой (попытка выведения нижней челюсти) раздражители, но и на задаваемые
вопросы. Интерес оперированных детей к окружающей обстановке (просмотр
телевизора) возникал в среднем через 2 ч с момента поступления в ОИТР.
У исследуемых больных не выявлено
патологической неврологической симптоматики, эпизодов рвоты и головокружения в
раннем послеоперационном периоде. Хорошая кооперация с медицинским персоналом
облегчала проведение респираторного ухода (вибромассаж, стимуляция кашля,
активизация двигательной активности больного).
Средняя продолжительность
пребывания в ОИТР — 2,6 дня (минимальная — 1,5 дня, максимальная — 4 дня).
Пребывание в ОИТР было связано с наличием плевральных и медиастинальных
дренажей и отсутствием вакуумных систем для аспирации по дренажам за пределами
отделения.
В данном исследовании мы
продемонстрировали, что использование ВГЭА с 0,125% бупивакаином (анекаином) в
дозе 1,0 мг/кг — калипсолом в дозе 0,5 мг/кг в сочетании с ингаляционной
анестезией во время коррекции септальных ВПС у детей в возрасте от 2 до 13 лет
с последующей послеоперационной эпидуральной анальгезией 0,125% бупивакаином в
дозе 1,0 мг/кг дает возможность проведения экстубации больных в операционной
без риска респираторной депрессии и реинтубации в ОИТР. Результаты
исследования совпадают с данными V. Baum et al., в соответствии с которыми
использование регионарных методик (эпидуральная и спинальная анестезия) при
коррекции ВПС у детей позволяет производить экстубацию в операционной у 89%
больных [9].
Исследованиями ряда авторов также
показана возможность раннего перевода больных на спонтанное дыхание при
использовании других методик интраоперационной анестезиологической защиты —
ингаляционной анестезии в сочетании с низкими дозами наркотических
анальгетиков [2, 7, 15]. При этом проведение «fast track» анестезии безопасно
не только у больных с «простыми» — септальными ВПС, но и у детей с
комбинированными пороками [2, 9]. Исследованиями J. Shuller et al. среди 209
пациентов детского возраста было показано, что интраоперационное использование
низких доз опиоидов в сочетании с ингаляционной анестезией при хирургической
коррекции септальных ВПС позволяет производить перевод на спонтанное дыхание и
экстубацию трахеи в операционной у 52% больных в возрасте до 12 мес и у 88%
детей старше 12 мес [15, 16]. К недостаткам такого подхода можно отнести
необходимость довольно частого использования антагонистов наркотических
анальгетиков (налоксона), а также высокую вероятность послеоперационных
побочных эффектов, характерных для системного использования опиоидов,
основными из которых являются тошнота и рвота.
По мнению К. Turley et al.,
экс-тубация в операционной больных, оперированных по поводу ВПС, позволяет
снизить продолжительность пребывания в ОИТР на 39%, а общую продолжительность
пребывания в стационаре — на 44% [17].
Полученные результаты
исследования, безопасность и простота используемой методики позволяют
предложить ВГЭА с 0,125% бупивакаином-калипсолом в сочетании с ингаляционной
анестезией в качестве альтернативы традиционно применяемой комбинации
наркотический анальгетик—ингаляционный анестетик при проведении “fast track”
кардиоанестезии при коррекции ВПС у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Слинько С.К., Курек В.В., Васильцева А.П. // Бюлл.
НЦССХ им. А.Н. Бакулева. — 2000. — Т. 2. — С. 215.
2. Barash P.G., Lescovich F., Katz
J.D. // Ann. Thorac. Surg. — 1980. — V. 29. — Р.
228—233.
3. Baum V. // Survey Anaesth. —
2001. — V. 45. — Р. 75—76.
4. Baum V. // Anesth. Analg. —
2000. — V. 90. — Р. 1014—1019.
5. Bray R.J. // Ped. Anaesth. —
1998. — V. 8. — Р. 491—499.
6. Cheng D.C., Karski J., Peniston C.J.
// Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — V. 112. — Р.
755—764.
7. Cray S., Holtby H., Kartha
V. et al. // Ped. Anaesth. — 2000. — V. 11. — Р.
465—471.
8. Cray S. // Crit. Care Med. —
1998. — V. 26. — Р. 2087—2092.
9. Heard G.G., Lamberty J.J., Park S.M.
// Crit. Care Med. — 1985. — V. 13. — Р. 830—832.
10. Lake C. // Ped. Anaesth. — 2000.
— V. 10. — Р. 231—236.
11. Laussen P.C., Murphy J.A.,
Zuracowski D. et al. // J. Ped. Anaesth. — 2001. — V. 11. — Р.
567—573.
12. Laycock G.J.A., Mitchell I.M.
// Brit. J. Anaesth. — 1992. — V. 69. — Р. 356—362.
13. Marianeschi S.M., Seddio F.,
McElhinney D.B. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — V. 69. — Р.
872—876.
14. Rogers M. // Textbook of
Pediatr. Crit. Care. — 1995. — V. 2. — Р.
11518—1521.
15. Shuller J.L. // Brit. J.
Anaesth. — 1984. — V. 56. — Р. 1101—1108.
16. Turley K., Tyndall M. //
Circulation. — 1995. — V. 92. — Р. 245—249.
17. Turley K., Tyndall M., Roge
C. // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — V. 58. — Р.
57—65.
18. Vricella L.A., Dearani
J.A., Gundry S.R. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — V. 69. — Р. 865—871.
19. Westaby S. // Eur. J. Card. Thorac. Surg. — 1993. —
V. 7. — Р. 313—318.
Статья опубликована в журнале
Медицинские новости
|
