|
Наталья Полищук
г. Киев
15 апреля 2003 года в рамках международной школы-семинара «Актуальные проблемы
профилактики, коррекции и лечения депрессий в психиатрической, наркологической и
общесоматической практике», организованной Украинским НИИ социальной и судебной
психиатрии и наркологии, состоялось заседание круглого стола, посвященное
использованию соли вальпроевой кислоты и карбамазепина в психиатрической,
наркологической и общесоматической практике. В его работе приняли участие
ведущие психиатры, наркологи и неврологи Украины.
С докладом «Аффективные и поведенческие расстройства в детской
психиатрической практике» выступила научный сотрудник отдела
медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и
поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и
наркологии Яна Борисовна Бикшаева.
Психические и поведенческие расстройства в детском и подростковом возрасте
возникают в результате взаимодействия биологических и социальных факторов. При
этом в 80-90% случаев нейрофизиологическое исследование выявляет
ирритативно-пароксизмальную или эпилептиформную активность головного мозга.
В 1978-1980 годах Берингер и Фостер предложили теорию амигдалоидного
киндлинга. Согласно этой теории у лиц с резидуально-органической патологией при
длительном воздействии неспецифических социально-стрессовых,
экзогенно-органических астенизирующих факторов происходит избыточная стимуляция
лимбической системы с истощением энергетического потенциала ГАМК-эргических
нейронов и формированием либо ирритативно-пароксизмального, либо
эпилептиформного очага.
Это можно корригировать, назначая тимоизолептические и противоэпилептические
препараты при следующих состояниях.
- Органическое расстройство личности:
- лабильный;
- расторможенный;
- агрессивный тип.
- Органическое аффективное расстройство:
- маниакальное;
- депрессивное;
- дистимическое.
- Органическое тревожное расстройство.
- Тревожно-фобическое расстройство:
- агорафобия;
- паническое расстройство;
- генерализованное тревожное расстройство.
- Симптоматические расстройства у лиц с признаками органического
дизонтогенеза:
- энурез;
- энкопрез;
- стереотипные расстройства движений;
- заикание;
- транзиторное тикозное расстройство.
- Пароксизмальные патологические влечения с эпилептиформной активностью:
- алкоголизм;
- пиромания;
- дромомания;
- клептомания.
- Биполярное аффективное расстройство.
- Рекуррентное депрессивное расстройство.
- Циклотимия.
Антиконвульсанты обладают не только тимоизолептическим действием, но и
антиноцицептивным. Карбамазепин показан при хроническом соматоформном болевом
расстройстве (психогенная боль в спине, психогенная головная боль и другие) и
невралгиях (невралгия тройничного нерва, идиопатическая языкоглоточная
невралгия, болевой синдром при диабетической нейропатии, пароксизмальная
парестезия и приступы боли).
По механизму действия все известные противосудорожные препараты могут быть
отнесены к четырем основным группам:
- действующие преимущественно посредством ингибирования высвобождения
возбуждающих медиаторов путем блокады натриевых каналов (фенитоин,
карбамазепин, ламотриджин);
- действующие преимущественно посредством усиления ГАМК-эргической передачи
(бензодиазепины, барбитураты, вигабатрин, габапентин, тиагабин);
- стабилизирующие таламические нейроны посредством ингибирования кальциевых
каналов Т-типа (этосуксимид);
- оказывающие действие посредством сочетания упомянутых механизмов (вальпроевая
кислота, фелбамат, топиромат, зонизамид).
Фармакологические свойства различных антиконвульсантов обусловлены степенью
их биодоступности, связывания с белками плазмы (клинический эффект оказывает
свободная фракция препарата, проникающая через гематоэнцефалический барьер),
характером взаимодействия с ферментными системами печени, периодом
полувыведения. Связывание Финлепсина с белками плазмы крови осуществляется на
75%, активная фракция препарата составляет 25%. Интенсивно связываются с белками
вальпроаты (90%) и при уровне концентрации в плазме крови ниже 45-50 мкг/мл не
позволяют обеспечить эффект насыщения активной фракции в месте действия. Пик
концентрации в сыворотке крови при пероральном приеме Финлепсина достигается
через 4-10 часов, Конвульсофина — через 1-4 часа, что позволяет применять
препарат для купирования острого маниакального состояния. Терапевтический
интервал тимоизолептического действия для Финлепсина составляет 400-600 мг, для
Конвульсофина — 600-1000 мг.
Побочные эффекты противосудорожных препаратов можно разделить на две группы:
идиосинкразические (дозонезависимые) и относительно предсказуемые (дозозависимые),
возникающие при введении чрезмерно высоких доз препарата или применении его в
течение чрезмерно продолжительного времени.
К основным идиосинкразическим реакциям на противоэпилептические препараты
относятся: апластическая анемия, синдром Стивенса-Джонсона, аллергический
дерматит, сывороточная болезнь, волчаночноподобный синдром, печеночная
недостаточность, панкреатит, агранулоцитоз.
Дозозависимые побочные эффекты противосудорожных препаратов также имеют
большое клиническое значение. Многие противоэпилептические препараты даже в
терапевтических концентрациях могут вызывать угнетение функций центральной
нервной системы.
Когнитивная дисфункция нередко наблюдается у детей, получающих фенобарбитал.
Фенитоин и карбамазепин могут вызывать нарушения функции ствола и мозжечка,
сопровождающиеся атаксией, дизартрией, нистагмом, иногда диплопией. Тремор может
быть дозозависимым стигматизирующим последствием применения вальпроатов.
Парадоксальное психомоторное возбуждение возможно у детей, принимающих
бензодиазепины или барбитураты.
Риск развития побочных эффектов, связанных с лекарственным взаимодействием
противосудорожных препаратов, прежде всего определяется их влиянием на
ферментные системы печени.
Индукторами ферментов являются карбамазепин, фенитоин, примидон, фенобарбитал.
Вальпроаты являются мощными ингибиторами ферментов (цитохрома Р450 2 D6). В
последние несколько лет описаны взаимодействия, связанные с селективным
ингибированием метаболизма карбамазепина в его активный эпоксидный метаболит.
Это взаимодействие может иметь существенное клиническое значение, поскольку
имеется немало свидетельств тому, что эпоксид может влиять не только на
эффективность карбамазепина, но и на его токсические эффекты. Плазменная
концентрация метаболита карбамазепина под воздействием вальпроата может
возрастать четырехкратно и, соответственно, увеличивается связанная с ним
токсичность. Эти взаимодействия могут оказаться нераспознанными, поскольку
мониторинг эпоксида обычно не проводится. С точки зрения безопасности применения
комбинированная терапия карбамазепином и вальпроатом нежелательна.
Сочетание вальпроата с антипсихотическими препаратами в комплексной терапии
больных с биполярным расстройством может повышать концентрацию в крови активных
фракций и, следовательно, клиническую эффективность антипсихотиков — клозапина,
рисперидона.
Источник: http://rusmg.ru
|
