|
Мартынов А.В.
Рязанская область г.Скопин, терапевтическое отделение ЦРБ, врач-терапевт.
E-mail: [email protected]
Участковый врач , фельдшер ФАПа, работник «скорой», первыми сталкиваются с
проблемой диагностики пневмонии, от своевременности которой будет зависеть успех
лечения и благоприятный прогноз заболевания.
Диагностические ошибки на догоспитальном этапе подразделяются на гипер- и
гиподиагностические.
Так среди направленных в стационар с амбулаторного звена с диагнозом «пневмония»
без рентгенологического исследования, диагноз подтверждается в 60% случаев, у
26% устанавливается диагноз ГРИПП или ОРВИ, у 7% бронхит или БА, у 3% туберкулез
легких и 4% другие заболевания со сходной симптоматикой, в том числе
остеохондроз, ушибы грудной клетки, пиелонефрит.
Т.е. имеет место гипердиагностика пневмонии приемущественно за счет ОРВИ.
Гиподиагностические ошибки являются более опасными, т. к. всвязи с увеличением
количества тяжелых пневмоний у больных с алкоголизмом ,сахарным диабетом ,
ВИЧ-инфекцией , гепатитами, повсеместно отмечается ухудшение исходов
заболевания.
По оценкам А. Г. Чучалина 60% случаев пневмоний остается нераспознанными.
Алгоритм диагностического поиска пневмонии должен осуществляться по следующим
направлениям:
1. Установление факта наличия пневмонии.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Ориентировочное или окончательное (микробиологическое) определение
этиологического варианта пневмонии.
На амбулаторном этапе диагностики достаточно выполнить пункт 1, который является
самым трудным и самым важным.
Сложность диагностики пневмонии на догоспитальном этапе и в начальном периоде
заболевания затрудняется тем, что не существует специфических, присущих только
этому заболеванию признаков или их комбинаций, опираясь на которые можно сделать
вывод о наличии у больного пневмонии.
Клиника может варьировать от типичных респираторных жалоб на продуктивный
кашель, одышку, плевральные боли до приемущественно неспецифических жалоб на
слабость потерю аппетита, миалгии.
Классическая картина данного заболевания складывается из легочных и внелегочных
проявлений.
К легочным относятся:
-одышка, кашель, выделение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, «ржавой» и т
д.)
-боли при дыхании, которые выявляются при расспросе и осмотре больного.
При физикальном исследовании определяются:
-усиление бронхофонии и голосового дрожания.
-перкуторно: притупление звука над очагом пневмонии.
-аускультативно: выслушивается ослабленное, либо бронхиальное дыхание, влажные
хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Внелегочные проявления составляют:
- лихорадка, доходящая иногда до высоких цифр.
-ознобы, потливость.
-боли в мышцах и суставах.
-головные боли.
-цианоз.
-сердцебиение.
-спутанность сознания.
-диарея.
-желтуха.
Симптомов заболевания достаточно много, но нет ни одного патогномоничного
симптома пневмонии. Диагностика еще осложняется тем, что лишь у 29% больных
пневмония сопровождается аускультативными феноменами, в 8% случаев - болями в
грудной клетке, и в 5% - цианозом, одышкой и лихорадкой.
Значительно облегчает диагностику пневмонии, определение синдромов :
1.Синдром воспалительных изменений в легких.
Определяется следующими клиническими симптомами:
1.Кашель сухой или с выделением мокроты.
2.Боль в грудной клетке при кашле и дыхании.
3.Одышка разной степени выраженности
4.Повышение температуры тела.
5.Усиление голосового дрожания и бронхофонии над очагом поражения.
6.Очаг притупления или укорочения легочного звука
7.Ослабление везикулярного, либо появление жесткого или бронхиального дыхания.
8.Влажные хрипы и крепитация.
Для определения данного синдрома необходимо обнаружить 3 и более симптомов.
2.Синдром интоксикации.
Определяется такими симптомами как:
-слабость
-разбитость
-головная боль
-вялость, апатия, сонливость, нарушение сознания от спутанного до комы.
-мышечные боли и артралгии.
-одышка
3.Синдром дыхательной недостаточности.
Определяется одышкой и цианозом.
4.Синдром гемодинамических изменений.
-синусовая тахикардия и другие аритмии.
-снижение АД
-появление или усиление признаков недостаточности кровообращения.
При наличии хотя бы 1-х двух синдромов с определенной степенью вероятности можно
говорить о наличии у больного пневмонии.
Не следует забывать о возможном наличичии, особенно при тяжелых пневмониях,
таких синдромов, как:
5.Синдром почечной недостаточности.
6.ДВС-синдром.
7.Респираторный дистресс-синдром.
Таким образом, чтобы своевременно заподозрить пневмонию, необходимо:
провести тщательный расспрос больного с определением факторов риска пневмонии,
сбор эпидемиологического, профессионального анамнеза, осмотр больного,
физикальные методы диагностики. У пациента в отсутствие патологической
симптоматики при физикальном обследовании легких вероятность наличия пневмонии
крайне мала. слизистойение мокротыболевания складывается из легочных и
внелегочных проявлений.
Для диагностики пневмонии на современном этапе применяют следующие методы:
рентгенография в прямой и латеральной проекции, компьютерная томография;
исследование гемокультуры;исследование мокроты по Граму; серологические и
культуральные исследования, исследование газового состава артериальной
крови,кислотно-основного состава и уровня сатурации; бронхоскопия; инвазивные
процедуры для получения диагностического материала (игольная экспирация,
бронхоальвеолярный лаваж, биопсия); рутинные лабораторные тесты.
Всем больным, имеющим клинические и физикальные симптомы пневмонии, показано
проведение рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекции либо
проведение ФЛГ.
Рентгенография кроме выявления инфильтрации легочной ткани, характерной для
пневмонии, может служить для оценки тяжести пневмонии по объему поражения
легочной ткани, а так же для определения увеличения размеров инфильтрата более
чем на 50% в течение 48 часов (что является крайне неблагоприятным
прогностическим признаком), и дает возможность определить наличие ТВС процесса,
плеврального выпота, абсцедирования.
С помощью этого метода производится этиологическая диагностика, оценка прогноза,
дифференциальная диагностика и оценка эффективности лечения. Таким образом,
рентгенологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики
пневмонии.
К характерным изменениям крови при пневмонии относят : лейкоцитоз (редко
лейкопению) различной степени выраженности с нейтрофильным сдвигом влево (иногда
до молодых форм), уменьшение числа эозинофилов (нередко анэозинофилия) и
лимфоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, моноцитоз, тромбоцитопению,
увеличение СОЭ. Степень изменения показателей острофазовых реакций (С-реактивный
белок, сиаловые кислоты, белковые фракции, лактатдегидрогеназа) прямо
пропорциональна массивности воспалительного процесса в легких, поэтому они
используются в качестве критериев, определяющих тяжесть течения пневмонии.
2-ой этап диагностического поиска – дифференциальная диагностика.
Необходимо помнить о наличии синдромно сходных с пневмонией заболеваниях, таких
как:
-Отек легкого
-Инфаркт легкого
-ТВС
-Опухоли легкого
-Непневмонический плевральный выпот
-Ушиб легкого
-Ателектаз
-Поражения при системных заболеваниях (СКВ, РА, дерматомиозит)
-Заболевания брюшной полости (о. холецистит, язва, поддиафрагмальный абсцесс, о.
панкреатит.)
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с интерстициальными
процессами в легких, такими как интерстициальный отек легких, легочные васкулиты,
интерстициальной реакцией при вирусных инфекциях.
Наиболее часто приходится дифференцировать пневмонию с изменениями в легких
застойного характера на фоне НК, которая не исключает, а предрасполагает к
развитию пневмонии.
У таких больных превалирует одышка, цианоз, при горизонтальном положении тела
больные чувствуют себя хуже – усиливается одышка, могут быть боли коронарного
характера, часто артериальная гипертензия или гипотония. В анамнезе часто МА, ГБ
,ИМ, пороки сердца. При аускультации первоначально выслушиваются двухсторонние
сухие, затем влажные хрипы, клокочущее дыхание.
На ЭКГ: перегрузка левых отделов сердца, МА, ОИМ или постинфарктные изменения.
При тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей отмечается одышка без ортопноэ,
боли в грудной клетке, кровохарканье, нарушение ритма, признаки интоксикации
отсутствуют, гипотония, шок. На ЭКГ в 25% случаев – синдром S1-Q3.Отклонение ЭОС
влево,
P-pulmonale.
При ТВС характерный хабитус больного, в анамнезе контакт с больным ТВС, кашель с
мокротой или сухой, длительный субфебрилитет, потливость по ночам, часто
скудность аускультативной картины, часто преобладает верхнедолевое поражение
легких, отсутствие эффекта от лечения антибиотиками.
При раке легкого: затяжное течение, пожилой возраст, рецидивирующее
кровохарканье, может отмечаться стридор, бронхиальное дыхание, сухие хрипы в обе
фазы дыхания, кахексия. При рентгенографии определяются округлые тени или
ателектаз.
3 этап диагностики определение этиологического варианта пневмонии.(проводится в
стационаре)
Учитываются данные клинико-рентгенологических методов, а так же
микробиологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к АБ.
Исследование мокроты
Выделение микроорганизмов при микробиологическом исследовании мокроты не должно
рассматриваться как абсолютное доказательство их этиологической роли, т.к. почти
все микробы, способные вызвать воспалительный процесс в легочной ткани, являются
условно-патогенными. Подтвердить этиологическую роль микробов при П. можно
только при выделении их из ткани легких, крови или из плевральной жидкости.
Перед началом эмпирической терапии необходимо взять образцы всех возможных
биологических жидкостей для их полноценного бактериологического исследования.
Проводится окраска материала по Граму и культуральное исследование. Окраска по
Грамму - ориентировочное исследования при выборе препарата для первоначального
лечения больного. Роль этого исследования для этиологической диагностики
минимальна, кроме того, не было получено данных в пользу наличия корреляции
между результатами окраски мокроты по Граму и данными культурального
исследования образцов мокроты. Культуральное исследование показано лишь при
подозрении на наличие у больного антибиотико-резистентного возбудителя и при
неэффективности первоначальной терапии. У пациентов, не нуждающихся в
госпитализации, нет необходимости проводить микробиологические диагностические
тесты.
Исследование гемокультуры
Посевы проб крови имеют как диагностическую, так и прогностическую ценность и
позволяют обнаружить этиологический возбудитель у 8-20% от общего числа больных
пневмонией, давая возможность выделить группу больных с повышенным риском
осложненного течения, если результаты оказываются положительными.
После того как диагноз пневмонии установлен, необходимо решить вопрос о
необходимости госпитализации больного.
Абсолютные показания к госпитализации по данным Европейского респираторного
общества:
1. Наличие болей в грудной клетке
2. ЧСС>125
3. ЧДД>30(показание к лечению в ОИТ)
4. Цианоз
5. АД<90/60(показание к лечению в ОИТ)
6. температура тела <35 или >40
7. Подозрение на наличие плеврального выпота или абсцедирования.
Кроме того, даже при легкой пневмонии, госпитализация необходима в тех случаях,
когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у
больного рвоты, низкая социальная защищенность, нарушение памяти и интеллекта),
при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций.
Группы больных с относительными показаниями к госпитализации:
1. Больные у которых первоначально назначенный антибиотик оказался
неэффективным.(лечение более 3 дней на дому без эффекта)
2. Больные с высоким риском развития гр(-) флоры и резистентных штаммов
пневмококка (возраст старше 65 лет, пациенты из интернатов и домов престарелых,
лица страдающие алкоголизмом, наличие у больного ХОБЛ, сердечной
недостаточности, сахарного диабета, печеночной, почечной недостаточностью,
больные недавно перенесшие ОРВИ, пациенты которые госпитализировались и получали
антибиотики)
3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой пневмонии.
ВИЧ, наркоманы, хр гепатиты.
Эти группы больных должны проходить тщательное клинико-лабораторное обследование
на наличие у них таких клинико-рентгенологических критериев как:
-лейкопения <4.0 или лейкоцитоз>20
-почечная недостаточность, креатинин>1.2 мг/100мл
-наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный
выпот, абсцедирование – в обязательном порядке госпитализироваться в стационар.
Используемая литература:
- «Неотложная терапия в пульмонологии» И.Г.Фомина, В.Ф. Маринин 2003г 248с.
- «Пневмонии» И.Г. Кобзарь 2002г
- «Ошибки в диагностике пневмоний на догоспитальном этапе» материалы 13-го
национального конгресса по болезням органов дыхания.
- «Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и
антибактериальной терапии» РМЖ том 10, №17, 2002г.
|
