|
Леонид Иванович Дворецкий
Зав. кафедрой внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова проф.
Правомочность поставленного вопроса оправдана целым рядом
имеющихся в настоящее время данных, полученных при наблюдении и исследовании
больных хроническим бронхитом. Поэтому ответ на этот вопрос требует учета и
осмысления всех имеющихся данных. О том, какое место сегодня занимает
антибактериальная терапия в лечении хронического бронхита, рассказывает зав.
кафедрой внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова проф. Леонид Иванович
ДВОРЕЦКИЙ.
Таблица. Наиболее вероятные возбудители при различных
формах хронического бронхита
PDF-документ, 18,3 КБ
>>
Хронический бронхит (ХБ) — хроническое воспаление бронхов,
которое характеризуется морфологической перестройкой слизистой оболочки и
проявляется выделением мокроты на протяжении не менее 2 лет и в течение не менее
3 месяцев в году. Заболевание протекает с наличием обострений и ремиссий. В
стадии ремиссии пациентов может беспокоить кашель с постоянным отделением
мокроты, однако эти симптомы существенно не нарушают качество жизни. Наибольшую
проблему представляет обострение заболевания, заставляющее большинство пациентов
обращаться к врачу и требующее принятия решения о назначении лечения, в
частности антимикробной терапии.
Основные вопросы, имеющие принципиальное значение при принятии
решения о назначении антибактериальных препаратов (АП) больным ХБ, могут быть
сведены к следующему: роль инфекции при обострении; характер ХБ и спектр
микробной флоры; эффективность АП при ХБ.
В настоящее время принято считать, что инфекционный фактор имеет
значение приблизительно у половины больных с обострением ХБ. Роль инфекции в
развитии обострений постулируется следующими положениями, имеющими различную
степень доказательности: наличие большого количества бактерий и нейтрофилов в
мокроте, повышение титров антимикробных антител в крови больных с обострением ХБ;
высокая частота колонизации S. pneumoniae и H. influenzae трахеобронхиальных
слизистых у больных ХБ по данным исследования трахеальных аспиратов; повышенное
содержание в мокроте интерлейкина-8 — фактора некроза опухоли и нейтрофильной
эластазы у больных с обострением ХБ и наличием в мокроте H. influenzae и M.
catarrhalis при сравнении с пациентами, у которых выделялась нормальная флора;
наличие связи между тяжестью обострения заболевания, в частности выраженностью
бронхиальной обструкции, и характером микрофлоры; корреляция выраженности
воспалительных изменений в бронхиальной слизистой с количеством микроорганизмов
у больных ХБ и бронхоэктазами.
Существенным аргументом, не позволяющим однозначно судить о роли
инфекции при обострениях ХБ, является персистирование S. pneumoniae и H.
influenzae, а также других микроорганизмов (S. aureus, грамотрицательные
бактерии) в мокроте больных ХБ в фазе ремиссии при исследовании с 2-недельными
интервалами на протяжении 4 лет. Выявляемое в период ремиссии незначительное
количество микроорганизмов не имеет клинической значимости, в то время как по
мере увеличения популяции микроорганизмов возрастает порог “микробной нагрузки”
бронхиальной слизистой, что манифестируется клиническими проявлениями обострения
ХБ.
Таким образом, инфекционную природу обострения ХБ можно считать
доказанной приблизительно у половины пациентов. Следует различать инфекционные и
неинфекционные обострения ХБ, требующие дифференцированного подхода к ведению
данной категории пациентов, в частности применению АП. Очевидно, что назначение
этих ЛС при неинфекционном обострении ХБ обречено на неудачу.
Можно выделить наиболее простые и доступные в клинической
практике критерии, позволяющие не только диагностировать инфекционное обострение
ХБ, но и определить его тяжесть: усиление кашля; увеличение количества
отделяемой мокроты; изменение характера мокроты на гнойный; появление или
усиление клинических признаков бронхиальной обструкции; появление или усиление
признаков дыхательной недостаточности (от незначительной одышки, не всегда
отмечаемой пациентом, до тяжелых нарушений вентиляции, требующих интенсивной
терапии вплоть до применения искусственной вентиляции легких); декомпенсация
сопутствующих соматических заболеваний; лихорадка.
Помимо признания роли инфекционного агента в развитии обострения
ХБ важным при решении вопроса о показаниях к антибактериальной терапии является
знание основного спектра этиологически значимых микроорганизмов (табл.).
Клиническая ситуация, в частности форма ХБ, позволяет
ориентировочно определить наиболее вероятных возбудителей, что имеет важное
практическое значение при выборе оптимального АП. Ведь бактериологическое
исследование мокроты перед назначением антимикробной терапии в большинстве
случаев обострений ХБ не показано и проводится лишь при отсутствии эффекта от
нее, а так же при необходимости верификации инфекционного агента.
Имеются данные о наличии связи между характером микрофлоры в
мокроте больных с обострением ХБ и выраженностью бронхиальной обструкции, что
убедительно свидетельствует о клиническом значении соответствующих
микроорганизмов в течении заболевания и может быть использовано в качестве
ориентира, позволяющего предположить возможный круг возбудителей обострения ХБ.
Несмотря на доказанную роль инфекции при обострении ХБ вообще и
определенных микроорганизмов в частности, не менее важным вопросом является
польза АП у данной категории пациентов, поскольку хорошо известны факты
спонтанных ремиссий у больных с обострением ХБ.
Для доказательства эффективности антибиотиков и обоснованности их
назначения при обострениях ХБ необходимо проведение плацебо-контролируемых
исследований, что, однако, лимитируется прежде всего этическими проблемами.
При исследовании пользы АП у больных с обострением ХБ важным
является адекватная оценка эффективности ЛС, для чего используются следующие
критерии: клиническая эффективность; бактериологическая эффективность; оценка
функциональных показателей; фармакоэкономические показатели.
Среди прочих критериев эффективность и преимущества АП
определяются еще и тем, насколько антибиотик эффективен при обострениях у
больных с высоким риском плохого ответа на антимикробную терапию. К факторам,
негативно влияющим на результаты эффективности антибиотиков при обострениях ХБ,
относятся: возраст больных (старше 65 лет); длительность течения ХБ; частота
обострений заболевания в течение предыдущего года более трех раз; бронхиальная
обструкция с ОФВ1 ниже 50%; наличие сопутствующей легочно-сердечной патологии;
терапия системными глюкокортикоидами.
С позиций такой оценки АП представляет интерес более высокая
эффективность левофлоксацина относительно антибиотиков сравнения у больных с
обострением ХБ и наличием факторов риска (возраст старше 65 лет, сахарный
диабет, системное применение стероидов, хроническая почечная недостаточность).
Факторами, влияющими на оценку эффективности антибиотика при
обострении ХБ, являются: степень вероятности инфекционного обострения ХБ,
степень вероятности бактериальной инфекции при обострении, тяжесть обострения,
оптимальная длительность приема антибиотика, комплаентность больных, применение
другого антибиотика, сопутствующая терапия (глюкокортикоиды, бронхолитики)
По мере расширения арсенала и появления новых антибактериальных
препаратов основной проблемой для клиницистов становится выбор оптимального
антибиотика, отвечающего современным требованиям эффективности и безопасности:
антимикробная активность против наиболее значимых возбудителей обострения ХБ (S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis); активность по отношению к штаммам
микроорганизмов, резистентных к бета-лактамам и макролидам; оптимальная
фармакокинетика; удобный режим дозирования; минимальное взаимодействие с другими
медикаментами; безопасность и минимальные побочные эффекты; стоимость препарата
с учетом показателя стоимость/эффективность.
Клинический рейтинг антибактериальных препаратов в первую очередь
определяется степенью его соответствия вышеуказанным требованиям. В
многочисленных сравнительных исследованиях наиболее многообещающими оказались
т.н. “респираторные” фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин),
обладающие улучшенной фармакокинетикой, широким спектром активности, включающим
основные этиологически значимые микроорганизмы, в т.ч. и резистентные к другим
антибактериальным препаратам. Последнее свойство представляется особенно ценным
при лечении больных с факторами риска, резистентностью микроорганизмов. Наиболее
реальна резистентность S. pneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная
резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae, продуцирующих
бета-лактамазу. С учетом этого у больных с обострением ХБ и высокой вероятностью
антибиотикорезистентности назначение “респираторных” фторхинолонов можно считать
оправданным, поскольку в настоящее время регистрируется невысокая частота
нечувствительных к “респираторным” фторхинолонам штаммов микроорганизмов.
Наиболее важным результатом является не столько сам факт
ремиссии, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество
жизни больного ХБ. Поэтому истинная эффективность антибиотиков при обострении ХБ
должна определяться на основании длительного мониторинга больных после
купирования обострения. При этом важна оценка сроков наступления и частота
последующих обострений ХБ, тяжесть последующих обострений, качество жизни
больных после купирования обострения, потребность в назначении антибиотиков в
последующем, затраты на лечение, связанные с наступившим после лечения
обострением.
В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнительной
эффективности ципрофлоксацина и кларитромицина клиническая ремиссия была
отмечена у 89 из 99 больных (90%), получавших ципрофлоксацин по сравнению с 82%
(75 из 91) больных, леченных кларитромицином. Медиана свободного от инфекции
периода составляла для больных, получавших ципрофлоксацин и кларитромицин, 142 и
51 день соответственно (p=0,15). Величина бактериологической эрадикации была
больше в группе ципрофлоксацина (91 и 77% соответственно). Аналогичные данные
получены при сравнительном исследовании цефуроксим аксетила и ципрофлоксацина.
Клиническая ремиссия наблюдалась у 93 и 90% больных (p 0,1), а медиана
свободного от инфекции периода составляла 178 и 146 дней соответственно.
Бактериологическая эрадикация была также выше у больных, получавших
ципрофлоксацин (96 и 82% соответственно).
Недавно проведенное исследование сравнительной эффективности
моксифлоксацина и стандартных антибактериальных препаратов (амоксициллин,
цефуроксим аксетил) при обострении ХБ (MOSAIC-исследование) максимально
соответствовало современным требованиям оценки их эффективности. В этом
исследовании были получены следующие результаты:
- 5-дневный курс лечения моксифлоксацином способствовал более быстрому
наступлению ремиссии по сравнению с 7-дневным курсом стандартной терапии;
- преимущества моксифлоксацина были выявлены у больных с различными
неблагоприятными прогностическими факторами (количество предшествовавших
обострений ХБ в предыдущий год, возраст больных, наличие и выраженность
бронхиальной обструкции, длительность заболевания ХБ, наличие сопутствующей
легочной и сердечной патологии);
- моксифлоксацин способствовал более эффективной бактериологической
эрадикации по сравнению с препаратами сравнения;
- потребность в назначении антибиотиков при обострениях ХБ в последующем
была больше у больных в группах сравнения;
- интервалы между очередным обострением ХБ были значительно больше в группе
больных, леченных моксифлоксацином;
- расходы на лечение последующих обострений ХБ были меньше у больных,
получавших моксифлоксацин.
Важным вопросом для врача является определение длительности
антибактериальной терапии у больных с обострением ХБ. Если раньше общепринятым
были рекомендации 7—10-дневного курса (в ряде случаев 14-дневного), то в
последнее время появились исследования, убедительно свидетельствующие об
эффективности коротких курсов антимикробной терапии, не уступающей таковой при
проведении более длительных курсов. Полученные данные касаются b-лактамов (амоксициллин),
макролидов (азитромицин, кларитромицин) и “респираторных” фторхинолонов (моксифлоксацин,
левофлоксацин).
Таким образом, данные контролируемых рандомизированных
исследований свидетельствуют о пользе и целесообразности назначений
антибактериальных препаратов больным с доказанным инфекционным обострением ХБ.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
