|
Профессор В.Е. Ноников, Н.И. Ленкова
Центральная клиническая больница МЦ УД Президента России, Москва
Острые респираторные вирусные инфекции передаются воздушно–капельным или
контактно–бытовым путем. Эти механизмы заражения доминируют и при инфекциях
верхних дыхательных путей, и при воспалительных поражениях нижних отделов
дыхательного тракта (пневмонии, бронхиты). Пневмония нередко развивается
вследствие аспирации бактерий из полости рта или верхних дыхательных путей.
Важной причиной обострений хронического бронхита (хронической обструктивной
болезни легких) считаются вирусы, пневмококки и гемофильные палочки. Острые
респираторные вирусные инфекции вызывают до трети всех обострений. Среди вирусов
наибольшее значение имеют вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы и коронавирусы.
Из мокроты подобных больных гемофильные палочки выделяют в два раза чаще, чем
пневмококки. В последнее время существенное значение также придается
микоплазменной и хламидийной инфекциям.
Верхние дыхательные пути являются входными воротами инфекции и снабжены двумя
защитными механизмами. Первым механизмом защиты является мукоцилиарная система,
обеспечивающая удаление наружу с поверхности слизистой секрета, содержащего
возбудителей, проникших в дыхательные пути. Мукоцилиарная защита может оказаться
несостоятельной вследствие повреждения мерцательного эпителия или нарушения его
функции. Мерцательный эпителий повреждается при вирусных инфекциях и при
ингаляционном воздействии токсических веществ или промышленных загрязнений,
таких как окислы азота и сернистый газ.
Если инфекционные агенты преодолели мукоцилиарную защиту, они (за счет
адгезивных свойств) фиксируются на слизистой, где начинается колонизация и
развивается воспаление. На этом этапе включается вторая линия защиты – местный
иммунитет. Главными составляющими этой защиты являются фагоцитоз и действие
секреторного Ig A, нарушающего адгезивные свойства микроорганизмов и
препятствующего колонизации и размножению возбудителей.
Эпизоды инфекций верхних дыхательных путей широко распространены и являются
наиболее частой причиной временной нетрудоспособности. Для их лечения широко (и
не всегда обоснованно) используются различные жаропонижающие средства и
антибактериальные препараты. Неоправданно широкое применение антибиотиков
нередко приводит к нежелательным иммунологическим сдвигам, формированию
резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов.
Немаловажно, что нередко развивается нисходящая бронхолегочная инфекция,
проявляющаяся в развитии острого бронхита, обострения хронического
обструктивного бронхита (ХОБ), пневмонии. В патогенезе этих осложнений
значительную роль играет несостоятельность местных механизмов защиты в острый
период инфекционного процесса. Весьма существенны несоответствие выработки
лизоцима и секреторного Ig A, а также числа макрофагов и их фагоцитарной
активности, нарушение функции мерцательного эпителия.
Частые обострения ХОБ сопровождаются ухудшением качества жизни больных,
требуют значительных финансовых затрат и представляют серьезную проблему для
здравоохранения из–за широкой распространенности заболевания. Важным социальным
фактором является временная и стойкая утрата трудоспособности. Программа лечения
обострений ХОБ включает в себя применение антибактериальных средств,
бронхолитиков и отхаркивающих, а при тяжелой дыхательной недостаточности –
кортикостероидов и оксигенотерапии. В ряде случаев необходима медикаментозная
коррекция по поводу декомпенсированного легочного сердца. Каждое обострение ХОБ
способствует дальнейшему прогрессированию болезни. Больные ХОБ ежегодно
переносят от 1 до 4 обострений, и их профилактике придается существенное
значение.
Поэтому предупреждение обострений ХОБ, несомненно, актуально как с
клинических позиций, так и в социально–экономическом плане. Общепринятая
программа [5] диагностики и лечения ХОБ предусматривает применение различных
вакцин и иммуномодуляторов для профилактики обострений.
Попытки применения бактериальных иммуномодуляторов с целью лечения и
профилактики обострений бронхолегочных инфекций предпринимались многие годы.
Имеющиеся публикации [1] свидетельствуют о хорошей эффективности этих
препаратов. Поэтому значительный интерес представило появление препарата
ИРС–19 («Солвей Фарма», Франция), содержащего лиофилизированные
экстракты 19 бактериальных агентов, наиболее часто вызывающих обострения ХОБ.
Анализ опубликованных данных [2,3,4] свидетельствует о стимуляции этим
препаратом местных механизмов защиты (увеличение выработки секреторного Ig A,
лизоцима, макрофагов) и в последующем – повышении функции иммунитета.
Немаловажно, что аэрозольное эндоназальное введение препарата позволяет создать
равномерный слой препарата на слизистой оболочке, вызывать немедленную
мобилизацию местных механизмов защиты и запускать эффективную продукцию антител.
Изучение эффективности и переносимости ИРС–19 проводилось в отделении
пульмонологии Центральной клинической больницы с марта по декабрь 2002 г. В
исследование включались пациенты с такими проявлениями острых респираторных
инфекций, как ринофарингит, ларингит, трахеит. Кроме того, препарат применялся у
больных с острым бронхитом, обострениями ХОБ и инфекционно–зависимой
бронхиальной астмы.
При обследовании пациентов, находящихся на стационарном лечении, программа
обследования включала общие анализы крови и мочи, микроскопию и
микробиологическое исследование мокроты (если она отделялась), рентгенографию
легких, ЭКГ, исследование вентиляционной функции легких. При амбулаторном
применении ИРС–19 эффективность препарата чаще всего оценивалась по клиническим
данным.
В исследование включено 30 больных (11 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 20
до 75 лет (средний возраст 43,4 г.). У 23 (76,6%) пациентов ранее
диагностировались хронические заболевания респираторного тракта, среди которых
наиболее распространенным был хронический обструктивный бронхит.
Эпизоды респираторной инфекции у всех наблюдавшихся больных начинались с
эпизодов ринофарингита. Трахеит отмечался у 5, ларинготрахеит – у 20 пациентов.
У единичных пациентов, в порядке убывающей частоты, диагностировались
коньюнктивиты, синуситы, евстахииты, отит. Неосложненное течение острой
респираторной инфекции отмечалось у 8 наблюдавшихся, а у 22 пациентов
диагностировались обострение ХОБ или острый бронхит. Температура тела была
субфебрильной у 26, а высокая лихорадка – у 4 пациентов. У подавляющего числа
(24 – 80%) наблюдавшихся кашель был сухим. Из внелегочных проявлений болезни
обращали на себя внимание миалгии, отмеченные у трети пациентов.
При аускультации у большинства (22) пациентов выслушивались сухие хрипы
различного тембра. Результаты лабораторного исследования периферической крови,
как правило, не выявляли значительных воспалительных сдвигов лейкоцитарной
формулы. Исследование мокроты в динамике выполнено лишь у нескольких больных
(среди обследованных преобладали лица с сухим кашлем) – почти у всех в
результате лечения число нейтрофилов в мокроте уменьшалось.
ИРС–19 назначался по 1 дозе в каждый носовой ход 5 раз в день при лечении
острой инфекции с последующим переходом на режим профилактического применения по
1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день. С целью профилактики обострений
хронического бронхита ИРС–19 применялся в режиме профилактического применения в
зависимости от оценки анамнестических данных о частоте обострений в последние
два года (14 дней при редких и 30 дней при частых обострениях).
Применение ИРС–19 было начато в первые двое суток от начала эпизода
респираторной инфекции у 22 (73%) из 30 больных. У 8 пациентов препарат применен
на 3–4 день болезни. Продолжительность использования ИРС–19 составила 14 дней у
половины наблюдавшихся, 30 дней у 2 и 2–10 дней у 13 больных. Одновременно с
этим, в зависимости от клинических проявлений болезни, 15 больным назначались
антибактериальные средства (цефотаксим, доксициклин, фторхинолоны). В связи с
обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких у больных хроническим
бронхитом применялись бронхорасширяющие и противовоспалительные препараты.
На фоне лечения ИРС–19 воспалительная симптоматика со стороны верхних
дыхательных путей (ринофарингиты, ларингиты, трахеиты)
регрессировала у половины пациентов в течение первых трех дней лечения,
а у трети наблюдавшихся лиц – на 4–5 дни лечения. Выздоровление и улучшение при
лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей (бронхиты, обострение
хронической обструктивной болезни легких) отмечены на 7–10 дни от начала
терапии.
У 25 (83%) из 30 пациентов отмечено улучшение и выздоровление, у 4 эффекта не
отмечено. У одной больной усилились проявления аллергического риноконьюнктивита
и препарат был отменен, хотя прямая причинно–следственная связь точно не
установлена.
Наиболее доказательным положительный эффект от применения ИРС–19 проявлялся
при назначении препарата в ранние сроки от начала острой респираторной инфекции
при клинике ринофарингита и ларинготрахеита.
Переносимость ИРС–19 обычно была хорошей. У 3 пациентов после введения
препарата отмечалась кратковременная заложенность носовых ходов за счет отека
слизистой.
Группу сравнения составили 25 пациентов (14 женщин, 11 мужчин), по
возрастному составу соответствовавшие основной группе. В этой группе
неосложненное течение острой респираторной инфекции отмечалось у 5
наблюдавшихся, а у 20 пациентов диагностировались обострение ХОБ или острый
бронхит. Клиническая симптоматика у больных этой группы существенно не
отличалась от проявлений болезни в основной группе. Все пациенты группы
сравнения получали общепринятую терапию бронхорасширяющими, отхаркивающими и
противовоспалительными средствами. Антибактериальные препараты (цефотаксим,
доксициклин, фторхинолоны) назначались 20 (80%) пациентам, тоесть всем лицам, у
которых диагностировались обострения ХОБ или острый бронхит. ИРС–19 для лечения
больных этой группы не применялся, и в этом состояло основное различие между
сравниваемыми группами пациентов.
Полученные результаты показывают, что в первой половине 2002 года в г. Москве
отмечались однотипные по своим клиническим проявлениям случаи острых
респираторных инфекций, протекающих с различными осложнениями и провоцирующих
обострения хронической обструктивной болезни легких. Клиника этой инфекции
определялась наличием назофарингита и ларинготрахеита, нередко осложнялась
развитием бронхитов и синуситов. Сравнительно часто признаком этой инфекции были
миалгии. У больных ХОБ очередное обострение было связано с предшествующим
эпизодом острого респираторного заболевания. ИРС–19, применяемый в ранние
сроки заболевания, приводил к абортивному течению острой респираторной инфекции,
что обусловлено быстрой активацией местного иммунитета. У лиц из группы
сравнения воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей
регрессировали на 3–4 дня позже, чем у лиц, получавших ИРС–19. Следует отметить,
что в применении антибактериальных средств нуждалась лишь половина пациентов
основной группы, в то время как в группе сравнения эти препараты использовались
значительно чаще (у 20 лиц – 80%). У части больных ХОБ при включении в
общепринятую схему лечения иммуномодулирующего средства ИРС–19 привычные
обострения развивались реже, протекали легче и были менее продолжительными.
Существенно, что заметно уменьшалась и частота применения антибактериальных
средств.
Некоторые наблюдения за пациентами представляют определенный интерес. Так, у
больного хроническим бронхитом в течение полугода отмечено два эпизода острой
респираторной инфекции, один из которых развился после переохлаждения, а другой
– вследствие контакта с лицами, переносящими ОРВИ. Оба эпизода протекали
однотипно и характеризовались острым началом, признаками фарингита, трахеита,
кожной гиперестезией. Применение ИРС–19 в обоих случаях было начато в пределах
10 часов от начала заболевания. Другие лекарственные средства не применялись.
Эффект от лечения в одном эпизоде респираторной инфекции отмечен после первых
трех приемов препарата, а полное исчезновение симптомов болезни – на второй день
лечения. Общая продолжительность лечения составила 5 дней. При другом эпизоде
эффект от лечения наступил на второй день использования ИРС–19, а выздоровление
наступило на третий день терапии.
Больная, 20 лет, страдающая хроническим гнойным бронхитом с бронхоэктазами
отмечала постоянное отделение гнойной мокроты, астенизацию, характерную для
хронического нагноительного процесса. Повторные курсы антибактериальной терапии
были малоэффективны. После проведения 10–дневной антибактериальной терапии
назначен ИРС–19 двумя 30–дневными курсами в профилактической дозировке с 3–х
месячным перерывом между ними. Через 6 месяцев после начала лечения отмечает
улучшение. Мокроты отделяется меньше, и она слизистая, а не гнойная, как в
предыдущие годы. Менее выражена астенизация. В течение полугода
антибактериальные средства применялись реже, чем обычно.
Приведенные данные свидетельствуют, что ИРС–19 может с успехом
применяться для лечения острых респираторных инфекций, особенно при
назначении препарата в ранние сроки от начала заболевания. Показано также
использование препарата при обострениях ХОБЛ и для профилактики обострений
хронического бронхита, в расчете на уменьшение частоты обострений, более легкое
и менее продолжительное их течение и сокращение применения антибиотиков.
Литература:
1. Бербенцова Э.П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника,
диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних
дыхательных путей, бронхов, легких. // М.,– 1998.– Редакция журнала «Успехи
физических наук».– 623 с.
2. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Бармотин Г.В. Принципы иммунопрофилактики и
иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний // «Иммунопатология».–
2000.– № 1.– с. 71–73
3. Лучихин Л.А., Белякова Л.В., Гуров А.В. Профилактика и лечение
воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей препаратами ИРС–19 //
«Вестник отоларингологии».– 2000.– № 4.– с. 54–56
4. Рязанцев С.В. Новый иммуномодулятор ИРС–19 в лечении заболеваний ЛОР–органов
// «Новости оториноларингологии и логопатологии.– 1999.– №2 (18).– с. 107–108
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Global Strategy
for Diagnosis, Management, and Management of COPD // National Institutes of
Health.– 2001.– 100 р.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
