|
Яков Рутгайзер
Кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии
В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При
осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над
проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью
определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация -
над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность -
амфорическое дыхание; нередко средне - и крупнопузырчатые влажные хрипы.
Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий:
полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и
содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.
В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после
рентгенологического исследования.
Основными причинами возникновения полости в легком - первичными
диагностическими гипотезами - являются воспалительные процессы (абсцесс
легкого, гангрена легкого, туберкулезная каверна, нагноившаяся киста легкого,
большие бронхоэктазы), распадающаяся опухоль легкого, грибковые и паразитарные
болезни. Полость в легком образуется вследствие некроза легочной ткани, ее
гнойного расплавления и в то же время отграничения от здоровой ткани
воспалительным валом.
Необходимые дополнительные методы исследования
Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода
лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.
Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается
ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется
характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения
в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной
томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются
бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.
Дифференциальный диагноз полости в легком
Абсцесс легкого
- Абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием. У больного
указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной
клетки, аспирацию инородного тела, сепсис.
- Есть клиника I периода болезни - до вскрытия абсцесса - выраженная
интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные.
- После вскрытия абсцесса в бронх - одномоментно выделяется большое
количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация,
физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его
к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.
- Рентгенография легких. В первый период абсцесса определяется затенение. Во
втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным
уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму,
она окружена каймой пневмонической ткани.
- Уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.
- Компьютерная томография - полость можно выявить раньше, чем при обычном
рентгенологическом исследовании грудной клетки.
- Исследование мокроты - определяется тип возбудителя, его чувствительность
к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки,
стафилококки, анаэробная флора, грибки.
Гангрена легких
- Выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа.
- Жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле.
- В большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте
даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани.
- Перкуссия над зоной поражения болезненна.
- По мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей
начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание.
- Рентгенологическая картина изменчива. Вначале определяется большая сливная
тень. Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы,
иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость,
содержащая секвестры легочной ткани.
- Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.
- Типична мокрота при гангрене (макро - и микроскопически).
- Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний
- серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани.
Микроскопически определяются эластические волокна.
- Выделяется из мокроты анаэробная флора.
Бронхоэктатическая болезнь
- Длительная субферильная температура, ознобы, повышенная потливость.
- Кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве.
- Нередко кровохарканье.
- Пальцы в виде 'барабанных палочек'.
- Нередко цианоз.
- Определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной
клетки.
- При перкуссии притуплено - тимпанический звук над зоной проекции
бронхоэктазов.
- Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или
крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов
крупного калибра).
- Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
- Анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть
эластические волокна.
- Рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще
всего в нижних долях.
- Компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей
способностью - в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие
бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы.
- Бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны)
- У больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный.
- Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная
слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты.
- После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не
имеет запаха, может быть кровохарканье.
- Рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и
нетуберкулезных полостных образований.
- Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или
множественных очаговых образований.
- Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости.
Почти постоянно определяется дорожка к корню.
- В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании
обнаруживаются ВК.
Рак легкого с распадом
- Возраст больных чаще более 50 лет.
- Длительный 'стаж' курильщика.
- Длительный кашель, кровохарканье.
- Анализ крови - анемия, ускорение СОЭ.
- Повышено содержание маркера CEA.
- Полость чаще всего выявляется рентгенологически.
- Рентгенография легких. Для раковой полости характерны:
- толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними
контурами,
- эксцентрическое расположение полости,
- малое количество жидкости в полости,
- четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью.
- Более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии.
- Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную
терапию. Бронхоскопии с биопсией - гистологическое подтверждение диагноза.
Аспергилез
- Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани
аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся
пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.
- Клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают
кашель, кровохарканье.
- Рентгенография легких - аспергиллома определяется как полость, в центре
которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком.
- Решающие методы диагностики - повторное определение грибка в мокроте,
положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со
специфическим аспергилезным диагностикумом.
Эхинококкоз:
- В зависимости от размеров и расположение кисты эхинококкоз может протекать
бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения.
- Тогда появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального
нерва.
- При больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного
уплотнения легочной ткани.
- Полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного
внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества
соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты
оболочки кисты.
- До прорыва кисты рентгенологически в обнаруживается овальная или круглая
гомогенная тень..
- После прорыва кисты этого обнаруживается характерная рентгенологическая
картина - между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик
воздуха.
- На более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с
помощью компьютерной томографии.
- Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.
- Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания
комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция
Каццони.
Парагонимоз (легочная двуустка):
- Заболевание встречается у жителей Дальнего Востока.
- Клинически отмечается кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, может
быть выпот в плевре.
- Рентгенография легких - цисты двуустки выявляются в виде множественных
полостей, содержащих воздух, до 1-2 см в диаметре с толстыми стенками.
- Точный диагноз устанавливается при обнаружении яиц двуустки в мокроте,
фекалиях.
Источник: http://rusmg.ru
|
