|
Л.С. Намазова, Р.М. Торшхоева, В.Л. Бараташвили, А.Л. Верткин
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП)
Научный центр здоровья детей (НЦЗД) РАМН
Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ)
Бронхиальная астма (БА) – наиболее распространенное хроническое
заболевание детского возраста. По данным М.Я. Студеникина и И.И. Балаболкина
(1998), ею страдает до 5–10% детей и подростков. Наряду с высокой
распространенностью отмечается и увеличение частоты тяжелых инвалидизирующих
форм заболевания, иногда приводящих к смертельному исходу (Lanier B., 1998;
Геппе Н.А., 2001).
Особое место в лечении и профилактике БА принадлежит терапии
обострения на догоспитальном этапе. Ее своевременность и качество позволяют
предотвратить прогрессирующее ухудшение состояния, сократить частоту и
длительность дорогостоящего стационарного лечения, избежать нежелательных
лекарственных реакций, улучшить качество жизни пациента и его семьи. Следствием
этого будет снижение общего количества вызовов скорой медицинской помощи (СМП),
характеризующее контролируемое течение болезни. По данным ННПОСМП, в РФ число
вызовов СМП по поводу обострения БА к детям и подросткам имеет тенденцию к
постоянному росту. Так, в Москве с 1997 по 1999 г. количество вызовов
увеличилось с 50519 до 55906, из них к детям с 2135 до 2680. Неотложная помощь
детям при обострении БА осуществляется ингаляционным введением растворов
бета2-адреномиметиков короткого действия и/или М-холинолитиков в сочетании с
глюкокортикостероидами (ГКС) с использованием небулайзеров (Федеральный формуляр
по использованию лекарственных средств, 2002).
Однако в реальной клинической практике на догоспитальном этапе
лечение традиционно осуществляется согласно устаревшим стереотипам, когда
назначаются малоэффективные парентерально вводимые лекарственные препараты из
разных фармакологических групп: бронхолитики, неселективные адреномиметики,
спазмолитики, психотропные и антигистаминные средства, а также системные ГКС,
сердечные гликозиды, анальгетики и препараты кальция (Верткин А.Л., Намазова
Л.С., 2002).
Внедрение новых технологий лечения обострения БА у взрослых на
догоспитальном этапе с использованием небулайзеров повысило эффективность
лечения, втрое снизило число повторных вызовов и многократно уменьшило частоту
побочных эффектов (Лещенко И.В., 1999; Верткин А.Л. и соавт., 2000). В то же
время высокоэффективная и безопасная небулайзерная техника введения современных
ингаляционных растворов в нашей стране на догоспитальном этапе у детей и
подростков практически не используется.
Одним из этапов преемственного ведения больных БА детей и
подростков в г. Москве являются отделения дневного пребывания пациентов –
дневные стационары, и в частности отделение стационарозамещающих технологий (ОСЗТ)
НЦЗД РАМН. В отделении осуществляются общеклиническое, аллергологическое и
иммунологическое обследование, обеспечивается современная неотложная помощь,
проводятся образовательные программы, в которых участвуют пациенты вместе с
родителями. В то же время до недавнего времени отсутствовала практика
направления в ОСЗТ наиболее тяжелого контингента лиц – детей и подростков с БА,
часто вызывающих СМП по поводу обострения заболевания.
Высокая обращаемость больных БА детей и подростков на СМП,
использование на догоспитальном этапе малоэффективных и небезопасных способов
лечения, отсутствие преемственности ведения больных определили цель настоящего
исследования.
Цель работы – определить эффективность и безопасность новых
технологий лечения и преемственного ведения больных детей и подростков с БА на
догоспитальном этапе.
Материал и методы
В организации неотложной помощи детям на СМП г. Москвы был
использован накопленный опыт поэтапной работы по внедрению небулайзерной терапии
у взрослых больных (Верткин А.Л. и соавт., 2001). В соответствии с этим с
21.01.2001 г. на 23 подстанциях ССиНМП г. Москвы был начат проект по внедрению
небулайзерной терапии при лечении обострений БА на СМП у детей и подростков.
Исследование проведено у 254 детей и подростков в возрасте от 6
мес до 17 лет, обратившихся по поводу обострений БА на СМП (157 больных, I
группа) или в ОСЗТ НЦЗД РАМН (97 больных, II группа).
Все больные I группы были разделены на две рандомизированные
подгруппы в зависимости от вида проводимой терапии: подгруппа традиционного
лечения (46 человек), если бригада СМП приезжала на вызов без небулайзера, и
подгруппа небулайзерной терапии (111 человек).
У пациентов подгруппы традиционного лечения тяжесть состояния
оценивалась по общепринятым клиническим данным: легкая степень тяжести
обострения БА была у 17 больных (36,9%), средняя – у 22 (47,8%) и тяжелая – у 7
(15,3%). Предшествующее амбулаторное лечение получали 27 пациентов (58,7%), а 19
детей (41,3%) ранее постоянно не лечились. До приезда бригады СМП большинство
пациентов (84,8%) пытались самостоятельно купировать приступ. В рамках
традиционной терапии 12 пациентам (26,2%) парентерально вводили эуфиллин с
антигистаминными средствами, 5 (10,6%) – преднизолон с антигистаминным
препаратом, 29 (63,2%) – комбинации эуфиллина, антигистаминных препаратов,
преднизолона, спазмолитика (но_шпа) и др.
В подгруппе небулайзерной терапии тяжесть состояния, помимо
клинических данных, оценивалась по специально разработанной балльной системе и
показателям пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ). Определяли ПСВ до назначения
небулайзерной терапии (ПСВ1) и через 20 мин после лечения (ПСВ2). Полученные
результаты сравнивали с должными или наилучшими для каждого индивидуума (ПСВдолжн,
%). Легкая степень обострения БА была диагностирована у 37 больных (33,3%),
средняя – у 44 (39,6%) и тяжелая – у 30 (27,1%).
Предшествующее амбулаторное лечение получали 47 детей (42,3%),
64 ребенка (57,6%) постоянно не лечились. До приезда бригады СМП пробовали
самостоятельно купировать приступ 93 детей (83,7%). Для небулайзерной терапии
применялся комбинированный препарат беродуал (“Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ”,
Германия), 1 мл (20 капель) которого содержит 500 мкг селективного
бета2-агониста короткого действия фенотерола и 250 мкг М_холинолитика
ипратропиума бромида. Беродуал применялся в дозе 0,5 мл (10 капель) детям до 6
лет, 1 мл (20 капель) – детям старше 6 лет.
По клиническим данным пациенты обеих подгрупп были в целом
сопоставимы, однако подгруппа небулайзерной терапии была изначально более
тяжелой за счет большего количества детей младшего возраста (до 3 лет) с тяжелым
обострением БА.
Эффективной считалась терапия при уменьшении ЧДД, ЧСС,
возбуждения, количества сухих хрипов в легких, нормализации речи, увеличении ПСВ
на 60 л/мин (>15%) или до 70% и более от должной/наилучшей (в подгруппе
небулайзерной терапии).
Показаниями для госпитализации являлись: тяжелое обострение БА,
отсутствие ответа на бронходилататоры, угроза остановки дыхания, неблагоприятные
бытовые условия, просьба родителей. В течение 48 ч после вызова СМП проводилось
телефонное анкетирование пациентов и их родителей.
Для проведения небулайзерной терапии подстанции ССиНМП были
оснащены 23 небулайзерами (производители Pari GmbH, Flaem Nuova, Omron, Этон,
Изомед) и портативными пикфлоуметрами (Clement Clark International Ltd.). При
проведении фармакоэкономического анализа учитывались цены на лекарственные
препараты на декабрь 2001 г., по данным информационного бюллетеня “Медицина” №
51 (277).
Как альтернативный вариант оказания неотложной помощи на
догоспитальном этапе на базе ОСЗТ проводилась небулайзерная терапия 97 пациентам
(II группа), направленным в отделение с приемов врачей КДЦ НЦЗД РАМН по
ургентным показаниям. После стабилизации состояния проводили определение функции
внешнего дыхания (ФВД), аллергологическое и иммунологическое обследование.
В этой группе за последний год в среднем было 12 вызовов СМП, а
госпитализаций – 9. Использовали беродуал (у 77 детей) или сальбутамол (у 20
больных: вентолин 1,25 мг у детей до 6 лет или 2,5 мг – старше 6 лет).
В подгруппе пациентов, получавших беродуал, легкая степень
тяжести обострения БА была у 21 больного (27,3%), средняя – у 48 (62,3%) и
тяжелая – у 8 (10,4%). Предшествующее амбулаторное лечение получал 61 пациент
(79,2%).
В подгруппе сальбутамола легкая степень тяжести обострения БА
была у 3 больных (15%), средняя – у 15 (75%) и тяжелая – у 2 (10%).
Предшествующее амбулаторное лечение получали 15 пациентов (75%). III группу
составили 12 детей с частыми повторными вызовами СМП, направленные в ОСЗТ для
верификации диагноза и выработки тактики лечения. Легкая степень тяжести
обострения была у 6 (50%) из них, средняя – у 5 (41,6%) и тяжелая – у 1 (8,4%).
Предшествующее амбулаторное лечение получали 6 больных (50%). Частота вызовов
бригад СМП составила 14–35 раз в год, а частота госпитализаций – от 3 до 10 раз
в год.
Полученные результаты
I группа
При хорошем эффекте традиционной терапии показатели достоверно
улучшились: ЧСС снизилась на 7,4%, ЧДД – на 10,7%, уменьшилось количество хрипов
над легкими, улучшилась речь. В целом эффективность составила 60,8%. Результаты
лечения напрямую зависели от степени тяжести приступа БА. При легкой степени
эффективность составила 88,2%, при средней – 50%, а при тяжелой только 28,5%. В
39,2% случаев лечение было неэффективным. Госпитализирован 21 человек, 5
отказались от госпитализации, повторно бригаду СМП в течение первых 24 ч
вызывали 14 пациентов (30,4%). Побочные эффекты были выявлены у 12 больных (26%)
в виде тахикардии (7) и головокружения (5). Эффективность небулайзерной терапии
составила 100%. При этом ЧСС и ЧДД снизились на 19,2 и 26,6% соответственно,
исчезли сухие хрипы, нормализовалась речь, уменьшилось возбуждение, ПСВ
увеличилась на 37%.
Госпитализировано всего 33 человека, отказов от госпитализации
не отмечено. В течение суток после лечения лишь к 9 больным (8,1%) вызывали
бригаду СМП повторно. Побочных действий лекарств не отмечено. Таким образом,
небулайзерная терапия вне зависимости от тяжести обострения была намного
эффективнее традиционной. Традиционная терапия была эффективной в основном при
легком приступе, в других случаях облегчение либо не наступало, что требовало
госпитализации, либо было временным, что вынуждало пациентов вызывать СМП
повторно. При этом для купирования приступа потребовалось одновременное
парентеральное введение двух, а в 63% – трех и более лекарственных средств, что
закономерно сопровождалось большим количеством побочных эффектов. По результатам
анкетирования положительную оценку небулайзерной терапии дали все опрошенные.
Одышка исчезла у 105 больных (94,6%), значительно уменьшилась у 6 (5,4%),
улучшилось отхождение мокроты у 84 (75,7%). При сравнении эффективности
небулайзерной терапии и дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), которые 85
пациентов (54,1%) использовали самостоятельно до приезда СМП (от 1 до 4 раз),
оказалось, что хороший, но короткий эффект от ингалятора отмечали 34,2%
опрошенных, слабый и короткий – 61,3%, а 4,5% отметили его неэффективность.
Эффект от небулайзерной терапии по сравнению с ДАИ оценили как
более быстрый 45,9% больных, более эффективный – 60,4% и более длительный –
39,6%. При этом у подавляющего большинства пациентов (94,7%) время для
купирования приступа БА с помощью небулайзера составило от 10 до 20 мин и только
у 5,3% – более 20 мин.
Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии БА на
догоспитальном этапе выявил значительно меньшие расходы на купирование приступа
БА при применении небулайзерной терапии. Так, стоимость лечения одного больного
при традиционной терапии составила 25,25 ± 5,5 руб., а при использовании
небулайзера – 8,42 ± ± 1,34 руб. (р < 0,05).
Таким образом, небулайзерная терапия обострения БА у детей и
подростков на догоспитальном этапе обладает большими преимуществами по сравнению
с традиционной за счет абсолютной эффективности и безопасности, удобства,
неинвазивности методики введения лекарств и отчетливого предпочтения пациентов.
Небулайзерная терапия позволяет уменьшить количество повторных вызовов в 5 раз,
госпитализаций – в 2 раза, что обеспечивает помимо клинического и
фармакоэкономический эффект.
В результате внедрения проекта небулайзерной терапии на СМП г.
Москвы при лечении обострения БА у детей снизилась частота вызовов СМП в 2000 г.
на 514 (19,2%), в 2001 г. – на 173 (9,8%) и за 6 мес 2002 г. – на 89,5 (4,5%).
II группа
Эффективность небулайзерной терапии у пациентов, направленных
для лечения обострения БА в ОСЗТ, составила 100%, вне зависимости от
использованного препарата. При этом у пациентов, получавших беродуал, ЧСС и ЧДД
снизились соответственно на 13,7 и 13,9%, уменьшилось количество сухих хрипов
над легкими, возбуждение, нормализовалась речь.
ПСВ увеличилась с 205 ± 8,5 до 330 ± 10,8 л/мин (на 37,9%). У
пациентов, получавших сальбутамол, наблюдалась аналогичная динамика симптомов,
ПСВ выросла с 210 ± 20,5 до 300 ± ± 15,5 л/мин (на 30%). Побочных действий
лекарств не отмечено. При исходном исследовании ФВД выявлено умеренное нарушение
бронхиальной проходимости на уровне периферических отделов (ФЖЕЛ – 84%; ОФВ1 –
78%; ИТ – 92%; ПСВ – 93%; МОС25 – 86%; МОС50 – 59%; МОС75 – 54%). После
проведенной небулайзерной терапии состояние улучшилось, проходимость бронхов
восстановилась (ФЖЕЛ – 90%; ОФВ1 – 93%; ИТ – 102%; ПСВ – 90%; МОС25 – 87%; МОС50
– 83%; МОС75 – 106%).
В ходе обследования у всех пациентов II группы была подтверждена
атопическая форма БА. Наследственность по аллергическим заболеваниям (БА,
атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы) была отягощена у 74
пациентов. Обострения БА на фоне ОРВИ отмечались у 91 пациента, на физическую и
эмоциональную нагрузку – у 46 и 28 соответственно, метеопатические реакции
способствовали обострению БА у 27 человек. У всех пациентов БА сочеталась с
другими проявлениями аллергии, в том числе с круглогодичным аллергическим
ринитом/риносинуситом у 81, поллинозом – у 42, атопическим дерматитом – у 31,
пищевой и лекарственной аллергией – у 38 и у 17 пациентов. 36 детей (37,1%)
ранее аллергологом и/или пульмонологом не наблюдались. Элиминационный режим в
быту не соблюдался у половины детей. По результатам скарификационных кожных проб
была выявлена высокая сенсибилизация, в том числе к бытовым аллергенам – у 63
пациентов, к пыльцевым – у 57, к эпидермальным – у 41 и к пищевым – у 32
пациентов. Чаще всего выявлялась поливалентная сенсибилизация бытовыми и
пыльцевыми или бытовыми и эпидермальными аллергенами. Высокий уровень общего IgE
отмечен у 76 пациентов (в среднем он составлял 519 МЕ/мл).
Таким образом, у детей II группы был подтвержден вызванный
сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам IgE-опосредуемый механизм
аллергических реакций, составляющий патогенетическую основу атопической БА.
После проведенного в ОСЗТ обследования и назначения комплексной
противоастматической терапии дети II группы для контроля за течением БА
продолжали наблюдаться амбулаторно в течение года. Уже в первый месяц
контрольного периода мы не зарегистрировали ни одного приступа БА. По истечении
года катамнестически было констатировано уменьшение частоты вызовов СМП в 2,5
раза, а госпитализаций – в 4,5 раза.
III группа
У всех 12 пациентов группы была диагностирована атопическая
форма БА. Наследственность по аллергическим заболеваниям была отягощена у 10
пациентов. Обострение БА на фоне ОРВИ возникало у 11 пациентов, на физическую и
эмоциональную нагрузку – у 6 и 4 соответственно, метеочувствительными были 4
детей. У всех пациентов отмечалось сочетание БА с другими аллергическими
заболеваниями, в том числе с круглогодичным аллергическим ринитом/риносинуситом
– у 9 детей, поллинозом – у 5, атопическим дерматитом – у 2, пищевой аллергией –
у 4 и лекарственной аллергией – у 2. Несмотря на наследственную отягощенность по
аллергическим заболеваниям и клинические полиорганные проявления аллергии,
подавляющее большинство детей в этой группе (83,3%) специалистом (аллергологом/пульмонологом)
не наблюдались, элиминационный режим в быту не соблюдался ни в одной семье, и
более половины пациентов ранее не получали противовоспалительную терапию. По
результатам скарификационных кожных проб выявлена высокая сенсибилизация к
бытовым аллергенам – у 9 пациентов, к пыльцевым – у 5, к эпидермальным – у 4 и к
пищевым – у 4. Чаще всего выявлялась поливалентная сенсибилизация бытовыми и
пыльцевыми аллергенами или бытовыми и эпидермальными аллергенами. Высокий
уровень общего IgE отмечен у 10 пациентов (от 137 ± 109,2 до 789 ± 123,6 МЕ/мл).
По степени тяжести БА больные распределились следующим образом:
легкое персистирующее течение диагностировано у 7 пациентов (диагноз выставлен
впервые), среднетяжелое персистирующее течение – у 2 (у 1 ребенка впервые),
тяжелое персистирующее течение – у 2 пациентов (у 1 впервые).
Всем больным была назначена базисная противовоспалительная
терапия: кромогликатом натрия – 7 пациентам с впервые выявленной БА легкого
течения, недокромилом нaтрия – 3 пациентам с БА среднетяжелого течения,
ингаляционными глюкокортикостероидами – 2 больным с тяжелым течением
заболевания. Все дети затем в течение 6 мес наблюдались в отделении, четырем из
них была проведена аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) пыльцевыми
аллергенами.
За эти 6 мес наблюдения был лишь один вызов СМП, госпитализаций
не было.
Таким образом, все дети данной группы имели атопическую форму
БА, подтвержденную данными аллергологического обследования, и никто из них не
получал адекватной противовоспалительной терапии. Подбор базисной
противовоспалительной терапии и, в части случаев, проведение АСИТ привели к
уменьшению количества повторных вызовов СМП и отсутствию госпитализаций больных
по неотложным показаниям.
Выводы
1. Обострение БА является частым поводом для вызова бригад СМП к
детям и подросткам (4,5–6% среди всех вызовов).
2. Традиционная терапия обострения БА характеризуется высокой
эффективностью только при легкой степени обострения БА. При средней и тяжелой
степени обострения БА традиционная терапия вынужденно проводится тремя и более
лекарственными препаратами, что сопровождается побочными эффектами. Эта терапия
малоэффективна, часто приводит к
госпитализации и повторным вызовам СМП.
3. Небулайзерная терапия при обострении БА у детей и подростков
на догоспитальном этапе обладает большими преимуществами по сравнению с
традиционной за счет абсолютной эффективности и безопасности, удобства,
неинвазивности методики введения лекарств и отчетливого предпочтения пациентов.
Небулайзерная терапия позволяет уменьшить количество повторных вызовов в 4,5
раза, госпитализаций – в 2,5 раза, что обеспечивает, помимо клинического, и
фармакоэкономический эффект.
4. Часто вызывающие СМП дети и подростки с БА должны
направляться врачом СМП в специализированный аллергологический центр для
длительного наблюдения. Преемственное ведение больных БА детей и подростков
сопровождается сокращением числа госпитализаций и повторных вызовов.
5. У детей и подростков с БА, часто вызывающих СМП, в результате
обследования выявляется IgE-опосредуемый механизм аллергических реакций,
вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам, высокий уровень
IgE, атопическая
форма БА, что требует соответствующей базисной
противовоспалительной терапии и аллергенспецифической иммунотерапии.
Своевременно и правильно подобранная базисная противовоспалительная терапия
снижает степень тяжести и частоту обострений БА у детей и подростков.
|
