|
Игорь Викторович Лещенко
Профессор курса туберкулеза и пульмонологии ФУВ Уральской государственной
медицинской академии, г. Екатеринбург.
Зинаида Давыдовна Бобылева
Канд. мед. наук, главный терапевтСвердловской области.
Внебольничная пневмония (ВП) относится к группе инфекционных
заболеваний нижних отделов дыхательных путей, которые включают, кроме пневмонии,
острый бронхит, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и
осложненные случаи гриппа.
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25%
случаев обращений к врачам связано с заболеваниями дыхательных путей. Около
одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов
дыхательных путей [1]. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев
на 1000 населения и отличается определенной цикличностью. Так, в Свердловской
области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет колеблется следующим
образом: в 1993 г. – 4,7 случая на 1000 населения, в 1996 г. – 3,9 и в 2001 г. –
4,7.
Летальность при пневмониях достигает 5% и более, среди лиц
пожилого возраста она возрастает до 15–20%. Пневмония занимает шестое место
среди всех причин смертности. Пневмония – одно из наиболее распространенных и в
то же время плохо диагностируемых заболеваний органов дыхания. Только у одной
трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к
врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни – лишь у 35%.
Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом
определяют прогноз заболевания.
Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних
условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением,
принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное
отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору
антибактериальной терапии и стоимости лечения.
В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех
пациентов с пневмонией утратил свое значение. Появление в клинической практике
антибактериальных препаратов с оптимальным спектром действия, достигающих
высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме, позволяет
осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.
Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики
лечения ВП, поскольку госпитализация значительно его удорожает. В нынешних
условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто сомнительны.
Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а
скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует
распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.
В международных исследованиях показано, что стоимость лечения
пневмонии в стационаре в 20 раз больше, чем в домашних условиях. Несмотря на
имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в
поликлиниках продолжается практика назначения при пневмонии малоэффективных
антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола,
ампициллина внутрь.
Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано,
что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении
внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, так как аминогликозиды
реально не обладают антипневмококковой активностью [2]. Необоснованное
назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости
бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, приводит
к росту числа госпитализаций и к неблагоприятным исходам.
Данная статья составлена на основании международных клинических
рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению ВП у взрослых [3–6]. Поиск
научных данных за 10 лет проводился в системах: UpToDate, Cochrane Library,
Clinical Evidence, Medline, MD_Consult. Полученный материал послужил основой для
создания в Министерстве здравоохранения Свердловской области территориального
стандарта по ВП.
Определение пневмонии
Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно
бактериальной этиологии, сопровождаемое очаговым или сегментарным поражением
паренхимы легких, наличием внутриальвеолярной инфильтрации, выявляемой при
физикальном и/или рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, и
выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией организма.
Диагностика
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических и
объективных критериев.
Клинические критерии
А. Жалобы:
-
местные симптомы: кашель (с мокротой или сухой) или изменение
цвета мокроты у пациентов с хроническим кашлем, кровохарканье, боль при
дыхании или дискомфорт в грудной клетке;
-
общие симптомы: лихорадка или гипотермия, озноб, симптомы
интоксикации и неспецифические симптомы (слабость, усталость, миалгия, боль в
животе, потливость, снижение аппетита, головная боль).
Б. Физикальные данные:
Инструментальные критерии
А. Рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной
клетки в двух проекциях: очаговое затемнение (инфильтрация в легочной ткани)
различной интенсивности, локализации и протяженности.
Б. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, абсолютный нейтрофилез,
палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ.
Решение вопроса о госпитализации
Больных ВП следует лечить амбулаторно, госпитализировать – по
показаниям. Критерии тяжести пневмоний приведены в табл. 1.
Таблица 1. Критерии тяжести пневмоний
|
“Золотой стандарт” диагностики пневмонии:
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение / Пульмонология / Медицинские статьи
|
|
|
|
