|
Александр Андреевич Визель
Профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии Казанского медицинского
университета МЗ РФ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной
из наиболее значимых составляющих заболеваемости и смертности от хронических
заболеваний, занимая среди причин смертности четвертое место с тенденцией к
дальнейшему увеличению. Поэтому крайне важны ее ранняя диагностика и
своевременно начатое адекватное лечение.
Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием
кашля, продукции мокроты, одышки и/или с воздействием факторов риска в анамнезе.
Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с бронхиальной астмой. Но
кроме этого, у всех пациентов с симптомами ХОБЛ должны быть исключены туберкулез
легких, саркоидоз, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз. Данная статья
посвящена проблеме дифференциальной диагностики ХОБЛ и саркоидоза.
Саркоидоз
Саркоидоз – это системное заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся скоплением во многих органах Т-лимфоцитов и мононуклеарных
фагоцитов, образованием эпителиоидноклеточных неказеифицированных гранулем.
Согласно МКБ-10, саркоидоз отнесен к классу III “Болезни крови, кроветворных
органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм”, три рубрики
которого (из 10) отражают внутригрудную локализацию процесса.
Распространенность саркоидоза в разных регионах планеты и в
различных расовых популяциях варьирует от 1,3 на 100000 населения в Японии до
180 на 100000 в странах Северной Европы. Заболеваемость саркоидозом в России
составляет 3,0 на 100000, в последние годы отмечен ее рост.
Полиорганность поражений, труднопрогнозируемое течение
заболевания, применение глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов привели к
изменению подходов к этому заболеванию и передаче картотеки на больных
саркоидозом из фтизиатрических учреждений в поликлиники по месту жительства. Это
требует знания саркоидоза врачами всех специальностей, и прежде всего
пульмонологами, поскольку в 70% случаев саркоидоз имеет внутригрудную
локализацию.
Стадии саркоидоза
В настоящее время на основании лучевых методов обследования
принято деление саркоидоза на 5 стадий.
-
Стадия 0 – нет изменений на рентгенограмме органов грудной
клетки (наблюдается у 5% больных).
-
Стадия I – торакальная лимфаденопатия. Паренхима легких не
изменена (30%).
-
Стадия II – лимфаденопатия корней легких и средостения.
Патологические изменения паренхимы легких (30%).
-
Стадия III – патология легочной паренхимы без лимфаденопатии
(15%).
-
Стадия IV – необратимый фиброз легких (20%).
Дифференциальная диагностика
Как саркоидоз, так и ХОБЛ являются прежде всего “диагнозами
исключения”, т.е. ставятся после исключения других, более опасных или
злокачественных заболеваний. При преобладании синдрома внутригрудной
лимфаденопатии и легочной диссеминации саркоидоз требует дифференциальной
диагностики с туберкулезом, опухолевыми заболеваниями, профессиональной
патологией, поражением легких при болезнях соединительной ткани, редкими
диссеминациями.
При стертом начале заболевания саркоидоз может проявляться
только одышкой и кашлем, а при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД)
обнаруживают снижение показателей второй половины кривой поток–объем (МОС50 и
МОС75). Это создает сходство саркоидоза с ХОБЛ легкой степени тяжести. Для ХОБЛ
при преобладании бронхообструктивного синдрома необходима дифференциальная
диагностика с бронхиальной астмой, а при обострении, вызванном инфекцией, – с
пневмонией.
Общие признаки при ХОБЛ и саркоидозе
1. Кашель – один из ведущих симптомов начальных стадий обоих
заболеваний.
2. Обострение может сопровождаться повышением температуры тела.
3. Волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий.
4. Бронхообструктивные нарушения при исследовании ФВД на ранних
стадиях заболеваний (МОС75 < 60%, обструкция в дистальных отделах бронхиального
дерева).
5. Сходные рентгенологические изменения легочного рисунка на
ранних стадиях и буллезные изменения на поздних стадиях.
6. Прогрессирование патологии легких, ведущее к формированию
дыхательной недостаточности и легочного сердца.
7. Положительное влияние системных ГКС на состояние больного и
ФВД; рефрактерность к лечению ГКС также возможна при обоих заболеваниях.
Различия между ХОБЛ и саркоидозом приведены в таблице.
Различия между ХОБЛ и саркоидозом
Особенности обследования
Рекомендуется обратить внимание на следующие методы обследования
и признаки, которые позволяют различить эти заболевания и поставить клинический
диагноз.
1. Анамнез (курение, промышленное и бытовое загрязнение воздуха;
лечение антиретровирусными препаратами, интерферонами; длительность и характер
кашля в прошлом; выраженная слабость без соматических причин; изменения суставов
и кожи в прошлом, снижение зрения, жалобы со стороны сердца; периодичность
прохождения профилактического рентгенологического обследования).
2. Осмотр (кожа, особенно нижние конечности, лицо, шея; суставы,
форма грудной клетки, состояние вен на шее и висках; видимое участие мускулатуры
в акте дыхания – на выдохе и на вдохе).
3. Пальпация (все группы периферических лимфатических узлов;
живот, края печени; мышцы – уплотнения; кожные изменения – плотность,
болезненность).
4. Перкуссия (границы сердца – признаки расширения средостения;
тип перкуторного звука – локальные притупления, перкуторно определяемая
подвижность нижних краев легких; границы печени по Курлову – смещение печени;
перкуторные границы селезенки; почки – симптом Пастернацкого).
5. Аускультация (ритмичность и чистота тонов сердца; характер
дыхания и характеристика дополнительных дыхательных шумов на вдохе и на выдохе).
6. Лучевые методы обследования. Рентгенография в прямой и
боковых проекциях. При выявлении патологических изменений – рентгеновская
компьютерная томография высокого разрешения.
7. Исследование ФВД. Запись кривой поток–объем форсированного
выдоха и бодиплетизмография. При выявлении обструкции на любом уровне – проба с
бронхолитиком (лучше всего с беродуалом через небулайзер). При
компьютерно-томографических признаках диссеминации (“матовом стекле”,
“интерстициальных изменениях”) – оценка диффузионной способности легких.
8. Электрокардиография. При наличии жалоб со стороны сердца
(боли, сердцебиение, перебои), выявлении нарушений ритма или проводимости –
мониторинг ЭКГ по Холтеру.
9. Ультразвуковое исследование сердца, печени, почек, селезенки,
органов малого таза, щитовидной железы.
10. Магнитно_резонансная томография проводится только при
подозрении на поражение ЦНС при саркоидозе.
11. Офтальмологическое обследование (выявление увеита при
саркоидозе).
12. Оценка неврологического статуса.
13. Лабораторные исследования крови и мочи.
14. Бронхоскопия с исследованием лаважной жидкости.
15. При явном подозрении на саркоидоз – трансбронхиальная
биопсия (или видеоторакоскопическая биопсия, или открытая биопсия, или биопсия
периферического лимфатического узла или другого органа).
Ведение больных
Наблюдение больных как ХОБЛ, так и саркоидозом ведется
терапевтом по месту жительства при консультативной помощи пульмонолога и других
специалистов в зависимости от профиля преобладающего органного поражения.
Лечение саркоидоза назначает пульмонолог. Обычно терапия включает в себя
длительные курсы ГКС и симптоматическое лечение.
Терапия ХОБЛ проводится согласно рекомендациям Федеральной
программы по ХОБЛ, разработанной и внедренной в практическое здравоохранение в
1998 г. Необходимо помнить, что обязательная при ХОБЛ базисная терапия,
проводимая бронхорасширяющими препаратами, должна назначаться систематически и
длительно. Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии ХОБЛ приведена
на врезке.
Все остальные средства и методы должны применяться в сочетании
со средствами базисной терапии.
Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии ХОБЛ
|
