|
Наталья Анатольевна Геппе
Анна Викторовна Карпушкина
ММА им. И.М. Сеченова
Сергей Петрович Маирко
Каф. терапии Ивановской медицинской академии
Лечение любого хронического заболевания, в том числе и
бронхиальной астмы (БА), сопровождается большими материальными затратами со
стороны системы здравоохранения, пациентов, их семей и общества в целом.
Ежегодные затраты на лечение одного пациента с БА варьируют в различных странах
от 326 долл. США в Австралии до 1315 долл. США в Швеции. В США ежегодные расходы
на лечение всех больных БА составляют 6,4 долл. США [1].
Российская система здравоохранения значительно отличается от
здравоохранения западноевропейских стран и США. В связи со смешанной системой
источников финансовых поступлений в России затруднено проведение
фармакоэкономических исследований. Основным источником финансирования остается
бюджет.
В настоящее время в системе обязательного медицинского
страхования (ОМС) работают треть больниц и около половины
амбулаторно_поликлинических учреждений РФ [2]. Отмечается, что расценки ОМС не
соответствуют реальным затратам [3]. Проведенные в стране за последние 3 года
научные исследования наглядно свидетельствуют о том, что проблемы сегодняшнего
здравоохранения обусловлены не только нехваткой финансовых средств, но и
нерациональным использованием ресурсов, низким качеством медицинской помощи [4].
В РФ наибольшее количество врачей и госпитальных коек в мире
[5]. Две трети бюджета здравоохранения тратится на стационарное обслуживание
[6]. При этом средняя заработная плата врача ниже средней заработной платы по
стране [7], что определяет относительно низкую цену медицинской помощи по
сравнению с развитыми европейскими странами.
Реформа системы здравоохранения началась в 1991 г., ее главной
задачей было повышение эффективности предоставляемой медицинской помощи [8]. По
инициативе Минздрава были сокращены объем предоставляемой бесплатно стационарной
помощи и длительность пребывания в стационаре [2].
Фармакоэкономические аспекты БА
В США стоимость лечения одного больного БА составляет от 326 до
1316 долл. в зависимости от тяжести заболевания [9, 10]. Пациенты с тяжелым
течением БА составляют около 10% от всех больных БА, но затраты на их лечение
составляют около 54% от общих затрат на лечение БА [11].
Разница в расходах на лечение обострений БА различной степени
тяжести объясняется различиями в объеме и уровне медицинской помощи, а также в
количестве используемых препаратов [12]. При этом выявлена очевидная
закономерность: расходы на лечение возрастают при недостаточном уровне контроля
БА любой степени тяжести (рис. 1) [11]. Стоимость систематического лечения
лекарственными препаратами, необходимыми для поддержания контроля БА,
оказывается значительно ниже, чем затраты на лечение обострений БА при
отсутствии адекватной терапии. Интересен тот факт, что отсутствуют
принципиальные различия в стоимости лечения астмы у детей и взрослых [10]. В США
и в некоторых европейских странах прямые затраты на лечение БА составляют 60%,
из них 40–50% приходится на лекарственные препараты [13, 14].
Рис. 1. Расходы на лечение БА в зависимости от тяжести
заболевания и уровня контроля
В одном из немногих российских фармакоэкономических
исследований, проведенном Просековой Е. и др. во Владивостоке,
продемонстрировано, что прямые затраты на лечение БА составляют 90%, из них 65%
тратится на лекарственные препараты, 29% – на стационарную медицинскую помощь и
6% – на амбулаторную помощь [15].
Несомненно, затраты на лекарственные средства составляют
существенную часть расходов здравоохранения на лечение хронической патологии в
любой стране. БА относится к тем 10% заболеваний, исход которых непосредственно
зависит от назначаемого лечения [16]. Эффективность выбранной
противоастматической терапии напрямую влияет на самочувствие пациента, качество его жизни, уровень активности и прогноз
заболевания.
По нашим данным, длительное применение профилактической
противовоспалительной терапии у детей с БА ведет к существенному снижению числа
госпитализаций, вызовов “скорой помощи”, выраженности и частоты симптомов
бронхиальной обструкции.
Это особенно очевидно при адекватной терапии больных
среднетяжелой и тяжелой БА, у которых длительное использование профилактической
противоастматической терапии приводило к снижению частоты приступов на 70%, а частоты госпитализаций и вызовов “скорой помощи” – на 90%
[17]. Для достижения всех целей лечения БА решение о выборе лекарства
должно основываться на данных исследований соотношения стоимость–эффективность (СЭ),
позволяющих получить наиболее полное представление о лечебном эффекте препарата в сопоставлении с затратами на лечение [4, 10].
Исследование соотношения СЭ – наиболее распространенная методика
для сравнительного анализа стоимости и эффективности двух или более
альтернативных программ при лечении одного заболевания [18]. Основные параметры,
оцениваемые в исследовании СЭ, учитывают клинические результаты лечения, прямые
и непрямые затраты и позволяют проводить экономический анализ [19] (табл. 1).
Фармакоэкономический анализ комбинированной терапии БА
Все перечисленные параметры фармакоэкономического анализа
использованы при изучении СЭ комбинированной терапии БА. Российские руководства
по лечению БА [20] основываются на международных руководствах, таких как
“Глобальная инициатива по лечению бронхиальной астмы” (GINA). В Национальной
программе “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” и в
новом варианте GINA (2002 г.), одобренном виднейшими учеными, подчеркивается
необходимость использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у детей
при среднетяжелом и тяжелом течении БА и у взрослых с персистирующей БА любой
степени тяжести [21]. Доза ИГКС определяется тяжестью заболевания. При тяжелом
течении БА у детей и при среднетяжелой и тяжелой БА у взрослых лечение ИГКС
рекомендуется проводить совместно с длительно действующими .2_агонистами (ДДА).
Высокая эффективность и безопасность комбинированной терапии
ИГКС с длительно действующими бета2-агонистами (например, флютиказона пропионат
с сальметеролом) объясняется синергизмом действия этих лекарств, что
подтверждено в исследованиях in vitro и in vivo как у взрослых, так и у детей
[22–32].
В исследовании Kielhorn A. показано, что тяжелое обострение БА
значительно чаще отмечается у пациентов, не получавших ИГКС и длительно
действующие бета2-агонисты (рис. 2) [33].
В исследовании Ind [34] было продемонстрировано, что затраты на
лекарства при комбинированной терапии ДДА + ИГКС (флютиказона пропионат +
сальметерол) на 2,21 фунта стерлингов в неделю больше, чем при лечении только
ИГКС. В то же время окончательные результаты лечения свидетельствуют, что
эффективность лечения комбинацией ДДА + ИГКС на 70% выше, чем при лечении удвоенной дозой ИГКС. Таким образом,
значительное увеличение эффективности терапии достигается незначительной ценой.
Рис. 2. Тяжесть обострения БА в зависимости от поддерживающей
терапии ИГКС и ДДА
Таблица 1. Параметры оценки лечения БА по показателю
стоимость–эффективность
Высокая эффективность комбинированной терапии доказала
целесообразность создания препарата, объединяющего в одном ингаляторе ИГКС с
длительно действующим бета2-агонистом. К таким препаратам относится Серетид
Мультидиск, имеющий фиксированную дозу сальметерола 50 мкг и три различные дозы
флютиказона пропионата (ФП) – 100, 250 и 500 мкг. Детям Серетид назначают
начиная с 4 лет. Доказана эффективность и безопасность Серетида при лечении
детей со
среднетяжелой и тяжелой БА [35]. Сравнение лечения сочетанием
отдельных препаратов (ФП и сальметерола) и терапии Серетидом показало, что
клинические результаты лечения и качество жизни было значительно выше у больных,
получавших Серетид [36]. Это может быть связано с механизмом действия лекарств,
меньшим числом ингаляций, лучшей доставкой препарата в легкие.
В исследовании Johansson H. [37] у больных легкой и
среднетяжелой БА было показано, что при лечении Серетидом (50/100 мкг) пациенты
значительно реже используют бронхолитики и обращаются к врачу из-за появления
симптомов БА, чем при лечении фликсотидом в дозе 100 мкг/сут.
Значительное снижение потребности в бронхолитиках у больных,
получающих Серетид, ведет к дополнительному сокращению затрат на лечение и
подтверждает, что БА при этом лучше контролируется [38]. Сравнение стоимости
лечения тяжелой БА Серетидом (по 50/250 мкг 2 раза в сутки) с фликсотидом (500
мкг/сут) показывает, что, несмотря на разницу в цене этих препаратов, общая стоимость лечения была
практически одинаковой (рис. 3) [39]. Это объясняется сохранением потребности в
медицинской помощи (особенно в госпитализациях) при лечении только одним ИГКС.
В ретроспективном исследовании O’Connor R.D. et al. [40] также
показано, что использование в течение 12 мес комбинации ФП с сальметеролом ведет
к значительному снижению потребности в медицинской помощи (особенно в посещениях
врача) по сравнению с комбинацией других ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами.
В другом, похожем по дизайну исследовании [41], включавшем более
чем 4000 больных, было доказано, что при лечении комбинацией ФП + сальметерол
общая стоимость лечения, а также стоимость лекарственных препаратов были
значительно ниже, чем при комбинации других ИГКС с сальметеролом или с
антилейкотриеновыми препаратами (табл. 2).
Рандомизированное исследование, сравнивавшее комбинации ФП + +
сальметерол и ФП + монтелукаст, также продемонстрировало, что комбинация ФП +
сальметерол обладает значительно большей клинической эффективностью и приводит к
значительно меньшей стоимости лечения, чем комбинация ФП + монтелукаст [42]. У
большой группы больных проводилось сравнение эффективности Серетида (по 50/250
мкг 2 раза в сутки) и будесонида (по 800 мкг 2 раза в сутки) [43]. Установлено, что стоимость лечения Серетидом составила
11,88 фунтов стерлингов, будесонидом – 13,85, при этом эффективность лечения
Серетидом была выше, чем будесонидом в значительно большей дозе.
Исследования СЭ комбинации двух различных ИГКС и двух различных
длительно действующих бета2-агонистов [44, 45], показали, что Серетид (по 50/250
мкг 2 раза в сутки) и формотерол + будесонид (по 12/400 мкг 2 раза в сутки)
имеют примерно одинаковую эффективность, в то время как стоимость лечения
Серетидом достоверно ниже. Очень важный критерий эффективности терапии –
улучшение качества жизни больных. У больных, получавших Серетид, качество жизни
было значительно выше, чем при использовании сочетания сальметерола и ФП в
отдельных ингаляторах [46].
Таким образом, современный подход к выбору медицинских программ
определяется их эффективностью, безопасностью и экономичностью. Современная терапия БА с помощью комбинации ИГКС и длительно
действующих бета2-агонистов является высокоэффективной, предотвращает
прогрессирование болезни, улучшает качество жизни больного и его семьи. Это позволяет рассматривать Серетид в качестве жизненно важного
препарата для лечения больных с тяжелым течением БА.
Повышение расходов на лекарственные препараты при
комбинированной терапии компенсируется значительным сокращением потребности в
медицинской помощи и обеспечением более рационального использования средств ОМС.
Таблица 2. Ретроспективное исследование стоимости лечения БА в
течение 6 мес.
Рис. 3. Сравнение стоимости лечения тяжелой БА Серетидом
|
