|
Владимир Викторович Цурко
Проф. кафедры гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова
Остеоартроз (ОА), или остеоартрит (по международной терминологии)
— одно из самых распространенных заболеваний человека, сопровождающееся
развитием суставного синдрома. В основе этой патологии лежит поражение всех
компонентов сустава, в первую очередь гиалинового хряща, синовиальной оболочки,
суставных связок, а также субхондральной кости, суставной капсулы и
периартикулярных мышц. О современных возможностях локальной фармакотерапии
болевого остеоартроза рассказывает проф. кафедры гематологии и гериатрии ММА им.
И.М. Сеченова Владимир Викторович ЦУРКО.
Данные многочисленных исследований во всем мире показывают, что
примерно 80% людей в пожилом возрасте, т.е. после 60 лет, имеют
рентгенологические признаки остеоартроза, а сложности с передвижением,
обусловленные этим заболеванием, являются причиной почти 30% всех визитов к
врачам. В первую очередь в процесс вовлекаются суставы, несущие наибольшую
нагрузку, такие, как коленные и тазобедренные, дистальные и проксимальные
межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав. Суставной синдром
при остеоартрозе включает выраженные боли и деформацию суставов, приводящие к
нарушению их функций.
Боль в суставе — наиболее частый и выраженный симптом — носит
неоднородный характер. Ее причинами могут быть деструктивные процессы в хрящевых
и субхондральных структурах, нарушения микроциркуляции, фиброз капсулы сустава,
воспалительный процесс в мягких околосуставных тканях, спазм близлежащих мышц,
реактивный синовит.
Механический ритм болей наиболее характерен для ОА. Боли
возникают под влиянием физической нагрузки и стихают в период отдыха, что
обусловлено снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых
структур к механическим перегрузкам.
Ночные боли тупого, ноющего характера связаны с венозным стазом в
субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления.
“Стартовая” боль возникает при движении в суставе после покоя на
короткое время и проходит на фоне двигательной активности. Стартовые боли
связаны с трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит — элементы
деструкции хряща. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в
суставную полость, и боли значительно уменьшаются или прекращаются полностью.
Боль при определенных движениях обусловлена прогрессирующим
фиброзом суставной капсулы и сдавлением нервных окончаний. Реактивный
тендобурсит также влияет на взаимосвязь боли с конкретными движениями. При этом
часто наблюдаются характерные параартикулярные болевые зоны, определяющиеся
пальпаторно, такие, как внутренняя поверхность коленного сустава (область
“гусиной лапки”).
“Блокада сустава”, или “застывший сустав”, — резко выраженный
быстро развивающийся болевой синдром вследствие ущемления между суставными
поверхностями “суставной мыши” — хрящевого или костного фрагмента. При этом
интенсивная боль лишает больного возможности малейших движений в данном суставе.
Метеолабильность боли, часто наблюдаемая у пациентов, возможно,
связана с нейрогуморальными механизмами трофики суставов и усиливается под
влиянием неблагоприятных метеорологических условий: низкой температуры, высокого
атмосферного давления, повышенной влажности, которые могут вызывать повышение
давления в полости сустава, особенно у больных с синовитом.
Постоянные боли при ОА обусловлены рефлекторным спазмом
близлежащих мышц, внедрением остеофита в мягкие околосуставные ткани, а также
развитием реактивного синовита.
Реактивный синовит и воспалительный отек параартикулярных тканей
усугубляют клиническую картину. При наличии синовита помимо боли в суставе, как
при движении, так и в покое, характерны припухлость, локальное повышение кожной
температуры, утренняя скованность. С прогрессированием заболевания обострения
синовита учащаются.
В большинстве случаев течение ОА длительное, хроническое с
медленным нарастанием клинических симптомов. Постепенно усиливается деформация
суставов за счет развития остеофитов, фиброзно-склеротических и гипотрофических
изменений параартикулярных тканей. Если на ранней стадии ОА нарушения функции
сустава обусловлены болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц, то при
прогрессировании заболевания на снижение объема движений в суставе также влияет
наличие сухожильно-мышечных контрактур, остеофитов, внутрисуставных “свободных
тел”.
Одной из главных задач терапии остео артроза является облегчение
боли, особенно в коленных суставах. В литературе при оценке медикаментозной
терапии широко обсуждаются рекомендации, касающиеся эффективности, побочных
эффектов и стоимости различных медикаментов. Центральное место занимают
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие
противовоспалительным и анальгетическим действием. К сожалению, значительное
число побочных эффектов, связанных с их воздействием на желудочно-кишечный
тракт, ограничивает широкое назначение этих препаратов. Реже встречаются
осложнения со стороны почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное действие
на интерстиций) и органов дыхания (бронхоспазм). Эти побочные реакции связаны с
подавлением синтеза изоформ циклооксигеназы (ЦОГ), в большей степени у
неселективных НПВП и в меньшей степени — у селективных, с преимущественным
подавлением ЦОГ-2.
При наличии явных противопоказаний к системному применению
пероральных НПВП при остеоартрозе, особенно пациентам пожилого возраста с
артериальной гипертензией, назначают противовоспалительные или обезболивающие
препараты локально. Также местная терапия часто является дополнением к
пероральному приему НПВП. Применение мазей, гелей и кремов, в т.ч. нестероидных
противовоспалительных, в лечебной практике не имеет противопоказаний,
используется в любом возрасте, не зависит от сопутствующих заболеваний и от
принимаемых ЛС других фармако-терапевтических групп, может сочетаться с
пероральным приемом обезболивающих препаратов, в т.ч. и НПВП. Локальная терапия
должна отвечать следующим требованиям:
- местно применяемый препарат должен быть эффективен при ОА;
- ЛС не должно вызывать местных токсических и аллергических реакций,
достигая при этом ткани-мишени;
- концентрация препарата в сыворотке крови не должна повышаться до уровня,
приводящего к зависящим от дозы неблагоприятным эффектам;
- при неэффективности в течение двух недель местное лечение можно
прекратить.
В то же время не следует забывать, что крайне редко при
проведении локальной терапии могут наблюдаться цитопения, астма, нарушение
функции печени и почек. Поэтому лекарственные формы для местного лечения,
содержащие НПВП, противопоказаны больным с гиперчувствительностью к
соответствующим ЛС.
При накожном назначении в мягких тканях непосредственно под
местом нанесения достигаются терапевтические концентрации препарата, а в общий
кровоток поступает лишь незначительное количество вещества, что позволяет
избежать системных осложнений.
Исследования, проведенные во многих научных центрах,
свидетельствуют о том, что препараты для местного применения достоверно
уменьшают интенсивность боли при остеоартрозе и более безопасны, чем препараты
для перорального применения. Основной побочный эффект таких ЛС — раздражение
кожи и кожный зуд.
Выбор препарата и его доза в первую очередь зависят от характера
суставного или периартикулярного поражения тканей сустава. При болевых
синдромах, обусловленных чаще всего метеолабильностью или болями в суставах,
связанных с определенными движениями, для воздействия на поверхностные нервные
окончания применяют препараты, содержащие местно-раздражающие и отвлекающие
средства: эфкамон, финалгон, эспол и др. В основе их действия лежит:
- стимуляция нервных окончаний в коже и околосуставных мягких тканях;
- высвобождение эндогенных анальгетических веществ, подобных эндорфинам и
энкефалинам;
- снижение болевого порога за счет подавления или ослабления восприятия боли
с участков воспаления путем взаимодействия в ЦНС возбуждающих (с больного
органа) и раздражающих (с места воздействия компонентов) потоков;
- рефлекторное расширение сосудов микроциркуляторного русла;
- улучшение кровоснабжения в прилежащих тканях.
Лечебный эффект основных компонентов местных средств этой группы
обусловлен действием ментола, метилсалицилата и скипидара. Для обеспечения более
быстрого проведения действующего вещества к очагу воспаления рекомендуется
дополнительное использование диметилсульфоксида (ДМСО). Последний обычно
смешивают с мазью или гелем в соотношении 1:10. В состав мази Эспол уже входит
ДМСО. Необходимо помнить, что при ОА с выраженной местной активностью суставного
процесса, сопровождающегося синовитом, препараты, содержащие раздражающие и
отвлекающие средства, не рекомендуются, т.к. они обладают длительным согревающим
эффектом, что может усилить признаки активности в пораженном суставе, в т.ч. и
синовит. Для лечения суставного синдрома, сопровождающегося синовитом, ночными
болями, кратковременной утренней скованностью, миозитом и другими состояниями,
сопровождающимися элементами воспаления, рекомендуется использовать мази и гели,
содержащие НПВП, например бутадион, индометацин, пироксикам, диклофенак,
кетопрофен, ибупрофен.
Терапия ОА, отягощенного флебитом или выраженными
микроциркуляторными нарушениями, требует использования гепаринсодержащих мазей.
Доза препарата напрямую зависит от выраженности воспалительного процесса и
величины сустава.
Лучшее всасывание происходит через кожу, имеющую температуру чуть
выше физиологической. Поэтому для лучшего и быстрого всасывания, особенно у лиц
пожилого возраста, когда проницаемость кожи снижена, рекомендуется в течение 3-5
мин. согреть участок кожи над суставом, на который в последующем будет нанесена
мазь. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно
наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет
показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в
течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями
нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день. Количество наносимого
препарата зависит как от величины сустава, так и от количества пораженных
суставов.
Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) со средне
выраженным болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полоски до
10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопных, лучезапястных и
локтевых) — до 5 см. Средство для местного лечения наносится на область мелких
суставов кистей и стоп общим количеством до 2–3 см.
Удачной формой для локальной терапии является использование геля,
в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание
действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому
применение геля является более оправданным по сравнению с мазями или кремами и
более экономичным. Наиболее эффективными препаратами признаны мази и гели,
содержащие кетопрофен, ибупрофен и пироксикам.
К рекомендациям по способу применения мази, крема или геля
следует относиться с большим вниманием. Так, бутадион только наносят на
поверхность кожи, не втирая, тогда как мазь, содержащую пироксикам,
рекомендуется втирать осторожно, а содержащую ибупрофен — тщательно; мазь с
кетопрофеном должна втираться осторожно, но до полного всасывания, иначе
снижается ее лечебный эффект.
Следует помнить и о возможности использования мази, содержащей
змеиный яд (в частности яд кобры), широкое применение которой при заболеваниях
опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом, обусловлено
наличием в ее составе сложных биологически активных соединений (гиалуронидазы,
гидралаз, полипептидов и др.). Достоверно известно, что яд кобры содержит
комплекс веществ, обладающих местно-раздражающим действием. Возбуждение ими
чувствительных рецепторов кожи способствует расширению сосудов, улучшению
трофики подлежащих тканей, что проявляется болеутоляющим эффектом. Гиалуронидаза,
ослабляя межклеточные связи и облегчая тем самым отток жидкости из межклеточного
пространства, оказывает противовоспалительное действие.
Таким образом, локальная терапия противовоспалительными мазями,
кремами и гелями является эффективным методом лечения суставного синдрома,
особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым,
почечным анамнезом, способна на короткий срок заменить системный прием НПВП. В
ряде случаев местная терапия является существенным дополнением к системно
назначаемым НПВП, поскольку позволяет снизить дозу последних или вообще обойтись
без них и таким образом уменьшить осложнения. Местную терапию можно
рассматривать и как эффективную альтернативу внутрисуставному или
периартикулярному введению глюкокортикоидов.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
