|
К.м.н. В.Г. Барскова, академик РАМН, профессор В.А. Насонова
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в
органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с
гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами
(В.А. Насонова, В.Г. Барскова, 2003). Подагрический артрит был хорошо известен
еще врачам античного периода, наиболее яркое описание симптоматики острого
подагрического приступа принадлежит английскому врачу Сиденгаму. Окончательно
выделил подагру как самостоятельную болезнь другой клиницист – Гарро, который
отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного.
Неоднократные описания в литературе позволили сформировать взгляд на
классический подагрический артрит, как на острое, внезапно начинающееся,
как правило, ночью или под утро, болезненное поражение плюснефалангового сустава
(ПФС) первого пальца стопы. Артрит ПФС не является прерогативой исключительно
подагры, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия
и припухлость, сочетающиеся с острой болезненностью, заставляет думать именно о
подагрическом артрите. Обычно удается выявить наличие провоцирующих факторов,
которые хорошо известны: прием алкоголя, обильное потребление мяса и жирной
пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с
длительными нагрузками на стопу или, наоборот, вынужденным положением (перелеты
в самолете, нахождение за рулем и т.д). Сочетание артрита с повышенным уровнем в
крови мочевой кислоты (гиперурикемией) облегчает диагностику. Безусловно, что с
течением болезни, особенно при отсутствии адекватной противоподагрической
терапии, подразумевающей и коррекцию гиперурикемии и противовоспалительную
терапию, могут вовлекаться все новые суставы, вплоть до полиартикулярного
поражения. Тем не менее даже на этой стадии сочетание «регулярно обостряющегося»
суставного синдрома с типичными экстраартикулярными признаками (подкожные,
внутрикостные, почечные и т.д. тофусы) делает диагностику достаточно простой.
Несмотря на значительно меньшие затруднения ревматолога при диагностике подагры
по сравнению с остальными артритами, диагноз, по нашим наблюдениям, ставится в
среднем на 7–8 год болезни. По мнению J. Talbott, диагностика подагры «должна бы
быть рутинной, но на самом деле таковой не является».
Перед тем как обсуждать дифференциальную диагностику подагры, хотелось бы еще
раз напомнить и перечислить те объективные трудности, которые хорошо известны
ревматологам, имеющим опыт по наблюдению за такими пациентами. Во–первых, это
особенности течения болезни. Так, артрит при подагре достаточно долго
имеет доброкачественный характер даже без лечения. Единичные атаки, хотя и
болезненные, быстро купируются нестероидными противовоспалительными препаратами
(НПВП) или анальгетиками. Обычно при расспросе больных выясняется, что единожды
прописанный врачом препарат принимается при каждом обострении до тех пор, пока
не перестает быть эффективным, либо частые обострения артрита нарушают
трудоспособность, либо возникающие побочные эффекты препаратов лимитируют
дальнейший их прием и т.д. Во–вторых, имеют значение характерологические
особенности больных, которые демонстрируют крайне низкий уровень
послушания врачу и приверженности систематическому лечению. Очевидно, это
обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины
социально активного возраста (45–50 лет). Наконец, излишняя алкоголизация
этих больных общеизвестна и указывается не только как причина усугубления
гиперурикемии, но и как причина неэффективности аллопуринола: этанол затрудняет
метаболизм аллопуринола в активные формы.
Говоря о проведении дифференциального диагноза подагры, нельзя не
остановиться на современных классификационных критериях подагры, рекомендованных
для использования ВОЗ в 2000 году (табл. 1). Классификационные критерии состоят
как бы из двух частей – достоверных критериев подагры как болезни и клинико–лабораторно–рентгенологических
признаков, способствующих раскрытию подагрического характера артрита. Таким
образом, критерии помогают устанавливать не только достоверный диагноз подагры
как тофусной болезни, но одновременно распознавать острый подагрический артрит в
самом начале болезни.
Тем не менее именно впервые возникший артрит типичного сустава стопы может
представлять диагностическую сложность. В данной клинической ситуации
дифференциальный диагноз приходится проводить с инфекцией мягких тканей,
бурситом большого пальца стопы, остеоартрозом с острым воспалением, саркоидозом,
псориатическим артритом, псеводоподагрой и т.д. (табл. 2). Однако по
остроте воспалительных проявлений сходными с подагрой являются септический и
особенно травматический артриты. В последнем случае выяснение
провоцирующего фактора лишь частично может помочь в дифференциальной
диагностике, так как хронологическая связь с травмой может наблюдаться в обоих
случаях, что и обусловливает частое обращение многих больных при первом приступе
к хирургу или травматологу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов
стоп в этом случае может оказаться неинформативным, за исключением явных случаев
костных деструкций при травме, так как типичный ренгенологический признак
подагры – симптом «пробойника» формируется значительно позже. Уровень мочевой
кислоты в момент приступа также может не превышать лабораторную норму, что
объясняется резким изменением концентрации уратов в крови и преципитацией их в
кристаллы, обусловливающие воспалительные реакции. Общепризнано, что практически
единственным методом, оказывающим помощь в дифференциальном диагнозе, является
пункция пораженного сустава. В классических случаях за травматический артрит
будет свидетельствовать выявление гемартроза, в случае отсутствия примесей
крови, необходимо оценить уровень воспалительных реакций, что опять–таки может
быть затруднено из–за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из
небольшого сустава. Однако для поиска кристаллов моноурата натрия достаточно
получить минимальное количество жидкости (не более капли) для создания отпечатка
на стекле. Лимитирующим для данного метода может явиться только наличие
поляризационного микроскопа для визуализации кристаллов. Дополнительным фактом,
свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть факт быстрого
купирования артрита НПВП, особенно в начале болезни.
Следующим в дифференциальном поиске стоит септический артрит,
который напоминает подагрический, характеризуясь практически обязательным
развитием гиперемии, гипертермии, выраженной отечности, боли и нарушением
функции. Септический артрит сопровождается лихорадкой, что может отмечаться и
при подагрическом артрите, однако при последнем редко отмечается повышение СОЭ и
увеличение количества лейкоцитов крови, исключительно при позднем
полиартикулярном хроническом течении. Септическое поражение суставов чаще
отмечается именно в практике ревматолога. Можно выделить две основные причины
возникновения септического артрита, которые на практике тесно друг с другом
связаны. С одной стороны, септический артрит может быть следствием неоднократных
внутрисуставных введений лекарственных препаратов при ревматоидном артрите и
остеоартрозе, чаще в коленные суставы (хотя гематогенный вариант инфицирования
сустава также известен и не ассоциируется с непосредственным терапевтическим
воздействием на сустав, а в этом случае может поражать любой сустав). С другой
стороны, он является вторичным осложнением при аутоиммунных процессах, связанных
с иммуносупрессивной терапией. Необходимо представлять, что данные виды артритов
– травматический и септический – дифференцируются с подагрическим исключительно
по выраженности воспалительных явлений, но не по частоте встречаемости в
практике ревматолога.
Проведение дифференциальной диагностики с другой микрокристаллической
артропатией, пирофосфатной артропатией (ПАП) обусловлено тем, что
в том и другом случаях поражаются люди среднего и пожилого возраста, однако чаще
ПАП – удел женского пола. Описано обнаружение обоих видов кристаллов у одного и
того же больного. Провоцирующим фактором также может явиться травма. В 90%
случаев ПАП наиболее поражаемыми суставами являются коленные, плечевые и мелкие
суставы кистей. Если с подагрой ассоциируется артрит ПФС первого пальца, то с
ПАП – артрит коленного сустава. Примечательно, но начало подагры с артрита
коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии предыдущих
травм, и, наоборот, псевдоподагра (вовлечение ПФС при ПАП) встречается у 2 из 50
больных. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на
поздней стадии болезни. Плечевые же суставы при подагре можно считать суставами
исключения даже на поздних стадиях болезни.
При наличии клинических предпосылок для проведения дифференциации ПАП с
подагрой ключевым моментом является поляризационная микроскопия
синовиальной жидкости, при которой оба вида кристаллов хорошо
визуализируются. В более поздних стадиях ПАП характерные рентгенологические
изменения также могут явиться абсолютным диагностическим признаком, описываемым,
как тонкая плотная «бисероподобная» линия, лежащая параллельно кортикальному
слою. Также выявляется кальцификация хряща менисков.
Воспалительные эпизоды в суставах, в меньшей степени напоминающие подагру, но
также вовлекающие в процесс ПФС первого пальца могут отмечаться при остром
кальцифицирующем периартрите. Депозиты аморфных гидроксиаппатитов,
формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, могут в
дальнейшем исчезать. Атаки артрита тем не менее могут повторяться. Чаще
кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией,
находящихся на гемодиализе. Наиболее часто поражаемые суставы в основном
крупные: плечевые, тазобедренные, коленные.
Проведение дифференциального диагноза с ревматоидным артритом
актуально в двух случаях. В случае моноартикулярного начала ревматоидного
артрита изолированное поражение коленного и локтевого сустава может потребовать
проведения дифференциального диагноза с подагрой. Как правило, больших
трудностей эта клиническая ситуация не представляет. Во–первых, получение
значительного количества синовиальной жидкости из крупного сустава позволит
выполнить не только поляризационную микроскопию в целях поиска кристаллов, но и
полноценного анализа, включающего ревматоидный фактор. Дополнительным критерием
при недоступности анализа синовиальной жидкости может явиться критерий ex
juvantibus: назначение НПВП или глюкокортикоидов внутрисуставно полностью
купирует подагрический артрита (в отличие от ревматоидного).
Наиболее часто встречается ситуация обратная, когда позднюю полиартикулярную
подагру с вовлечением мелких суставов кистей путают с ревматоидным артритом. Тем
не менее если для ревматоидного артрита характерным является симметричный
характер поражения с воспалением проксимальных межфаланговых суставов,
вовлечением лучезапястных суставов, шейного отдела позвоночника, височно–челюстного
сустава, то для подагры – тенденция к преимущественному поражению суставов
нижних конечностей, а в случае вовлечения суставов кистей, к несимметричному
артриту остается даже в поздней стадии болезни. Значительно реже, практически в
единичных случаях хронической подагры наблюдается ульнарная девиация и
амиотрофия кисти. Узелки, образующиеся в обоих случаях, могут быть не различимы
при пальпации, хотя ревматоидные более напряженные и болезненные, чем
подагрические. Рентгенологическое исследование может значительно помочь в
диагностическом поиске, выявляя либо краевые эрозии, либо симптом «пробойника»,
который, как правило, в случае хронической полиартикулярной подагры значительно
более ожидаем, чем на ранней стадии. Лабораторные тесты, морфологическое
исследование узелков, определение ревматоидного фактора и уровня мочевой кислоты
могут окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание двух болезней
– ревматоидного артрита и подагры – считается казуистическим в связи с фактом
ингибирования кристаллообразования ревматоидной синовиальной жидкостью.
Дегенеративные болезни суставов и подагра чаще сочетаются у одного
больного (особенно пожилого), что требует проведения дифференциальной
диагностики. Узлы Бушара или Гебердена не столько симулируют тофусное поражение
пальцев, сколько вовлекаются в микрокристаллическое воспаление у пожилых
больных. При изолированном остеоартрозе осмотр и исследование синовиальной
жидкости выявляют минимальные воспалительные явления. Синовиальная жидкость
может содержать отличные от моноурата натрия кристаллы – жидкие кристаллы
липидов и пирофосфаты.
Дифференциальная диагностика подагры с псориатической артропатией
может представлять реальные трудности. С одной стороны, при псориатической
артропатии могут вовлекаться любые суставы, но более характерным является
поражение дистальных межфаланговых суставов, что облегчает дифференциальную
диагностику с подагрой. С другой стороны, на поздних стадиях деформация суставов
может напоминать тофусную деформацию при подагре, тогда же рентгенологические
изменения могут быть сходными (за исключением формирования классической картины
«карандаша в стакане» и «пробойника»). Но главный признак, заставляющий
проводить диагностический поиск – это гиперурикемия, которая нередко
сопровождает псориатическую артропатию и часто ассоциируется с активностью
кожных проявлений. Необходимо помнить, что даже при наличии кожного псориаза,
окончательное решение может быть принято только после исследования синовиальной
жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетания кожного псориаза и
подагры, подтвержденной выявлением кристаллов. В частности, мы наблюдали
больного с хроническим артритом суставов нижних конечностей (коленных,
голеностопных, ПФС первых пальцев) и распространенным кожным псориазом.
Гиперурикемия, вовлечение ПФС и интермиттирующий характер артрита по началу
болезни поставили под сомнение диагноз псориатической артропатии. В синовиальной
жидкости, полученной при пункции плюснефалангового сустава, были выявлены
кристаллы моноурата натрия. Интересно, но после того, как была проведена
противоподагрическая терапия и подобрана доза аллопуринола, у больного
отмечалась стойкая ремиссия в течение последующего года наблюдения не только в
отношении артрита, но и псориатических высыпаний.
Достаточно актуальным является дифференциальный диагноз подагры с
анкилозирующим спондилоартритом (АС). Наличие таких признаков, как
мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартикулярное
поражение, внезапность возникновения артрита, может симулировать подагру. Однако
признаки, отличающие подагру от АС, являются достаточно яркими, хорошо
описываются больными и делают клиническую картину АС хорошо узнаваемой: боли в
позвоночнике со скованностью и ограничением движения, уменьшение экскурсии
грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодичные
мышцы. Рентгенологическое исследование при этом выявляет картину сакроилеита.
Почти у 90% больных определяется HLA–B27. Признаком, отличающим артрит при АС от
подагрического, является его большая длительность (от нескольких недель, до
нескольких месяцев) и не такой яркий терапевтический эффект НПВП, как при
подагре.
Дифференциальный диагноз с синдромом Рейтера также обусловлен
поражением в основном лиц мужского пола, вовлечением суставов нижних
конечностей, преимущественно крупных, хотя могут вовлекаться и мелкие суставы
стопы, симулируя острый подагрический артрит. Другие признаки из триады
симптомокомплекса Рейтера – уретрит и конъюнктивит, предшествующие артриту –
легко выявляются анамнестически. Опять–таки течение артрита склонно к более
затяжному варианту, чем при подагре.
В любом случае данные анамнеза, особенно правильная их трактовка (табл. 3 и
4), и исследование синовиальной жидкости могут значительно облегчить проведение
дифференциального диагноза.
Острый приступ подагрического артрита (особенно в начале заболевания)
не представляет терапевтических трудностей, так как может купироваться даже
самостоятельно. В начале болезни ответ на противовоспалительную терапию может
считаться, как мы уже упоминали ранее, признаком ex juvantibus. Ранее быстрый
эффект от колхицина так и считался дополнительным диагностическим признаком,
однако таковой отмечается в случае назначения его в первые сутки и даже первые
часы после развития приступа. Стандартный метод применения колхицина состоит в
назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение проводят до наступления эффекта,
обычно до развития побочных реакций (рвота, диарея, понос) или достижения
максимальной дозы (не более 6 мг за 12 часов). В литературе последних лет
распространенный алгоритм лечения колхицином до наступления диареи подвергается
критике и поднимается вопрос о более осторожном его назначении в стандартных
дозах в связи с тем, что жизнеугрожающая интоксикация может отмечаться у
пациентов с поражением почек даже при применении режима низких доз. Для того
чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебный эффект, доктору не
рекомендуется назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые и не успел
исследовать функцию почек (в частности, клиренс креатинина), тем более если
перед ним пожилой пациент.
В настоящее время нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
являются наиболее широко применяемой группой выбора, пришедшей на смену
колхицину, в терапии острого приступа подагры. Для успешного и безопасного
применения неселективных НПВП необходимо помнить, что, помимо влияния на
желудочно–кишечный тракт (НПВП–гастропатия), они могут быть причиной
функциональных повреждений почек, а также вызывать нежелательные подъемы
артериального давления, что приобретает особое значение у больных подагрой,
заведомо скомпрометированных высокой частотой гипертензии и нефропатии. В
длительных наблюдениях за больными подагрой было показано, что именно НПВП,
наряду с такими факторами, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, имеют
значение в формировании хронической почечной недостаточности.
Диклофенак натрия и индометацин в дозах до 200 мг в сутки достаточно
длительное время являются наиболее часто применяемыми препаратами. В последнее
время появились данные о высокой эффективности диклофенака калиевой соли (Раптен
рапид) при подагрическом артрите. По данным Шостак Н.А., препарат
показал высокую эффективность и переносимость в терапевтических дозах, побочные
эффекты не были отмечены ни у одного больного, что свидетельствует о хорошей
переносимости терапевтических доз Раптена рапида. К концу недели приема Раптена
рапида значительное снижение интенсивности болевого синдрома отмечалось у 80%
обследованных больных. Удовлетворительные показатели индекса функциональной
недостаточности наблюдались к концу 7–дневного курса лечения у 86% больных.
Особые надежды в последнее время возлагаются на селективные ингибиторы ЦОГ–2.
Получены данные, говорящие о высокой эффективности и безопасности нимесулида в
виде растворимой гранулированной формы в саше в общепринятой дозе – 200 мг (100
мг два раза в день).
Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром
приступе известен давно, считается безопасным методом и показан при
невозможности применения НПВП или колхицина из–за непереносимости препаратов,
наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГК применяются
различными способами: наиболее популярно – внутрисуставное введение их, однако
частота парентерального применения также неуклонно увеличивается. Эффект от их
введения бывает быстрым и стойким, даже при применении единичных внутримышечных
доз или внутривенном введении. Но, безусловно, по нашим наблюдениям, ГК являются
препаратами выбора при полиартикулярном хроническом подагрическом артрите. В
этих случаях можно рекомендовать внутривенное введение метипреда в дозах 250–500
мг однократно или двукратно в зависимости от количества вовлеченных в процесс
суставов. Такая тактика обеспечивает быстрый и стойкий противовоспалительный
ответ, сочетающийся с урикозурическим эффектом и хорошей переносимостью.
Подводя итог, хотелось бы подчеркнуть, что тщательный сбор анамнеза,
внимательный осмотр больного при знании диагностических критериев не только
подагры, но и вообще основных ревматических болезней, сопровождающихся
поражением суставов, диагноз подагры в подавляющем большинстве случаев не
вызывает затруднений. Что касается лечения приступа подагрического артрита, то
знание особенностей препаратов выбора и их противопоказаний обеспечивает быстрое
и безопасное его купирование.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
