|
Дэвид Уолкер
Доктор медицины, член Королевской коллегии врачей, Лондон
Начало РА может выражаться по-разному: от взрывоподобного воспаления за одну
ночь до повторяющихся мигрирующих поражений суставов, длящихся годами и
затрудняющих раннюю диагностику.
Однако очень важно установить воспалительную природу заболевания. Признаки,
отличающие воспалительный артрит от дегенеративного, включают:
- симметричность вовлеченных в процесс суставов;
- продолжительность утренней скованности (>30 минут);
- трудно предсказуемое влияние нагрузки;
- деформацию суставов (кроме локтей, коленей, проксимальных и дистальных
межфаланговых суставов).
Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита,
и, как правило, его не определяют при отсутствии каких-либо из указанных
признаков. Однако его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр, как и
СОЭ, указывает на более активное и тяжелое заболевание.
При подозрении на РА нельзя дожидаться рентгенологических изменений,
свидетельствующих о стойком поражении. Надо сказать, что нередко у первичных
пациентов обнаруживаются некоторые рентгенологические изменения, и
многочисленные данные свидетельствуют о том, что стойкие поражения суставов
развиваются в самом начале РА.
В самом деле, трудно предсказать тяжесть РА. В таблице приведены факторы,
часто связанные с неблагоприятным исходом. Но будучи достоверными для групп
больных РА, эти данные мало применимы к конкретному пациенту.
Ситуацию осложняют многочисленные варианты течения болезни. Факты
подтверждают, что большинство препаратов второго ряда, используемых для терапии,
скорее приостанавливают или замедляют развитие заболевания, чем восстанавливают
поврежденные ткани. Кроме того, все они чреваты потенциально опасными побочными
эффектами.
Учитывая все это, приходится принимать тяжелые решения.
Подход ревматологов к препаратам второго ряда существенным образом изменился,
и сейчас большинству пациентов с РА рекомендуется ранняя ударная терапия. Это
привело к широкому использованию препаратов, модифицирующих заболевание.
В нашем отделении количество пациентов, принимающих такие препараты,
увеличилось с 20% в 1984 году до 60% в 1998 году.
Другим главным фактором, диктующим лечебные мероприятия, является пациент.
Пациент имеет собственное мнение о приоритетах и целях лечения, а личные
обстоятельства могут навязывать схему терапии, не применимую к другим пациентам.
Пациенты по-разному оценивают отношение риск/успех, и они имеют на это право.
Врачи обязаны предоставить пациенту все возможности для лечения и дать
реалистическую оценку эффективности и токсичности имеющихся препаратов. Это
относится как к лекарственной, так и к нелекарственной терапии.
Первой задачей лекарственной терапии является оптимизация выбора препаратов
первого ряда. Большинство пациентов с воспалительным артритом выбирают
нестероидные противовоспалительные (НПВП). Около 76% больных, находящихся под
наблюдением в нашем отделении, принимают НПВП.
По нашим данным, пациенты с РА старше 50 лет ведут более активный образ
жизни, если принимают НПВП, чем и объясняется большая популярность именно этих
средств, несмотря на негативное отношение к ним со стороны средств массовой
информации.
Выбор НПВП также сложен. Пациенты очень индивидуально реагируют на каждый из
НПВП, и, как правило, требуется несколько попыток, пока не будет найдено
оптимальное средство для конкретного пациента. Вместе с подходящим НПВП можно
подобрать простую анальгезию для снятия боли. Чаще всего назначают парацетамол,
кодеин.
Правильная оценка своего состояния позволяет пациенту более адекватно
реагировать на ситуацию; доказано, что это способствует благоприятному исходу.
Больному можно порекомендовать рациональный отдых, правильную нагрузку,
удобную обувь и различные приспособления, необходимые в каждом конкретном
случае. Полезно знать, что тренировочная обувь великолепно подходит
артритической стопе.
Совет по артриту и ревматизму выпускает широкий набор печатной продукции с
информацией и рекомендациями. (Чтобы бесплатно получить материалы, напишите в
ARC, Copeman House, St Marys Court, St Marys Gate, Chesterfield, Derbyshire, S41
7TD.)
Я рекомендую изучить эту литературу тем, кому поставлен данный диагноз.
Если согласованное лечение оказывается недостаточным или врач диагностирует
тяжелое течение, обычно переходят на препараты второго ряда. Я не располагаю
данными, но предполагаю, что ревматологи по-разному оценивают использование этих
препаратов в рамках первичной помощи.
| Факторы, указывающие на неблагоприятный прогноз
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Раннее лечение ревматоидного артрита / Ревматология / Медицинские статьи
|
|
|
|
