|
Визит к зубному врачу всегда ассоциировался с сильными болевыми ощущениями.
Наркотики или общий наркоз были долгое время единственным средством для
обезболивания. Общая анестезия берет свое начало от разработок двух врачей:
Уильяма Мортона и Хореса Хекса. Местное обезболивание впервые провел в 1884 году
офтальмолог Карл Колер с помощью кокаина. Но этот метод не закрепился из-за
опасности пристрастия к обезболивающим средствам. Впоследствии в
стоматологической практике для местной анестезии стал использоваться покаин.
Генрих Браун в 1903 году применил впервые добавление адреналина, что позволило
значительно удлинить время действия, а также сократить токсичность воздействия.
Тем самым были заложены основы местной анестезии в зубоврачебной практике.
Идеальный анестетик должен обладать следующими свойствами:
1. Действовать быстро
2. Оеспечивать надежность анестезии
3. Действовать как местно, так и на протяжении
4. Не вызывать нервных нарушений и нарушений в близлежащих тканях
5. Быть наименее токсичным
До настоящего времени такого идеального препарата еще не появилось. Но зубной
врач, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и от вида работы,
которую он делает, может выбрать из множества современных препаратов наиболее
подходящий для обезболивания в каждом конкретном случае.
Химическая структура современных анестетиков характеризуется тремя группами:
ароматический остаток образует липофильная группа, в то время как аминная группа
составляет гидрофильную часть. Благодаря межгрупповой связи - эстамид или
кислотоамид - достигается местное обезболивание. Препараты эстамидной группы
распадаются в сосудистой системе под воздействием циракулина. Амидные соединения
участвуют в метаболическом процессе через печень.
Большинство местных анестетиков имеют вазоконстриктор. Клинически применимые
- это адреналин - классическая субстанция для аппликиций. Далее: норадреналин,
катигуламин, обладающие, однако, побочными системными воздействиями. Благодаря
этим средствам достигается продолжительное воздействие препарата при наименьшей
токсичности. При использовании адреналина и норадреналина возникает локальная
ишемия Путем инъекции анестетик доводится до места своего воздействия. Для
необходимого обезболивания нервов и тканей требуется определенная концентрация
анестетика. Вводимый раствор состоит из молекул с гидрофильными и гипофильными
свойствами. За гидрофильность отвечает протонирование амидной группы, то есть
отложения ионов водорода. В гидрофильном виде анестетик не может достигнуть
нерва. Часть гидрофильной молекулы находится под значительным воздействием РН(пэ-аш)-
фактора ткани, то есть количества ионов водорода. В кислотной среде во время
воспалительных процессов находится больше протонированных молекул, чем в обычном
физиологическом состоянии. Через мембрану нервов могут проникать только те
молекулы местных анестетиков, которые имеют непротонированную форму. Внутри
нервного волокна такие молекулы преобразуются в активную форму только с
восприятием внутриклеточного иона водорода. Происходит следующее: анестетик
откладывается на натриевом канале и связывает быстрый ввод натрия. Болевые
всплески возникают при образовании и продолжении раздражения функционального
электропотенциала нерва. Местные анестетики гасят этот процесс благодаря блокаде
потока натрия. Потенциал покоя не подвержен действию анестетиков. На сосудах
некоторые анестетики приводят к выраженной вазодилатации. Сильное расширение
наблюдается, например, при применении лидокаина и артикаина. Поэтому эти
препараты вводятся, как правило, с вазоконстриктором.
Мепивакаин имеет незначительно выраженное вазоконстрикционное воздействие.
Это особенно следует учитывать при лечении пациентов с высоким кардиоваскулярным
риском. Сразу же после введения начинается резобция в кровеносную систему.
Скорость проникновения зависит от местного кровеобращения и физических свойств
соотвествующего местного анестетика.
Для вводимых вазоконстрикторов характеры три фазы:
1. Вымывание после диффузии вместе с анестетиком в кровеносные сосуды
2. Инсиматичное расщепление на неактивные метаболиты
3. Прием первичными нервами
Для надежного обезболивания в соответствующем месте раствор местного
анестетика должен вводиться в необходимом количестве как можно ближе к нерву или
в покрывающую надкостницу. Уже сразу же после введения концентрация местного
анестетика начинает падать. Поэтому в определенный момент при работе с пульпой
местной анестезии недостаточно, хотя окружающие ткани еще продолжительное время
остаются нечувствительны. Для увеличения продолжительности действия многие
препараты имеют добавки вазоконстрикторов, которые ограничивают кровообращение
на данном участке, и тем самым уменьшают вымывание анестетика. В данном случае
на нервном волокне гормоны не действуют. Самое длительное воздействие дают
липофильные препараты, как например, бупивакаин - сильный липофильный препарат,
который продолжительно остается в нервах после аппликации. В зубоврачебной
практике, например, при проводниковой анестезии, для обезболивания используются
различные анестетики на основе лидокаина, мепивакаина и артикаина. Перед
инъекцией рекомендуется местная анестезия слизистой оболочки спреем или гелем. В
качестве анестетика в данном случае используется лидокаин, единственный препарат
амидной группы с достаточным поверхностным действием. Наряду с заметной
редукцией кромки в течение непродолжительного времени значительно редуцируется
боль при уколе
При обезболивании посредством инфильтрации анестетик вводится при
непосредственном контакте с костью под слизистой. Лекарство должно проникать
через кость на апекс, чтобы достигнуть терминального нерва.
При проведении проводниковой анестезии незначительное количество анестетика
оказывает обезболивающее воздействие на определенную зону обезболивания.
Например:
1. Инфраорбитальный нерв - бок носа, передняя часть щеки, верхняя губа, а
также альвеолярный гребень и передние зубы.
2. Носонебный нерв - небная часть слизистой оболочки в области резцов.
3. Большой небный нерв - медиально по отношению к передним молярам, половина
небной занавески до клыка.
4. Nervis alveolaris maxilaris pasterioris - ретромаксиларная или так
называемая
5. туберальная анестезия- область распространения: кость верхней челюсти с
вестибулярной областью в гингивальном районе моляров
6. Нижний альвеолярный нерв - потеря чувствительности в области моляров и
половины нижней челюсти
7. Щечный нерв - дополнительно на подъеме нижней челюсти, обслуживает щечную
слизистую оболочку в районе моляров.
8. Ментальный нерв - обезболивание вестибулярной слизистой оболочки в районе
передних зубов.
9. Анестезия инфраорбитального нерва- ок.10 мм от инфраорбитального края
верхней челюсти. Направление движения иглы - параллельно оси клыка в переходную
складку. Место введения анестетика находится приблизительно в 16 мм выше места
вкола, конец иглы достигает подглазничного отверстия.
Перед введением анестетика следует обязательно произвести аспирационный тест
на наличие крови в шприце. При проводниковой анестезии никогда не делается вкол
в резцовый сосочек, и вводится минимум анестетика, так как количество податливых
тканей здесь минимально.
Большой небный нерв проходит через большое небное отверстие, и его можно
найти мезиально в 1 см от первых моляров. Для надежного обезболивания в данном
случае достаточно 0,2 - 0,3 мл анестетика. Инъекцию нужно проводить медленно,
чтобы избежать болезненного ощущения при введении лекарства и некрозов от
давления, а также чрезмерной анемии. При туберальной анестезии игла вкалывается
в районе второго моляра в переходную складку при соприкосновении с костью и с
разворотом латерально. Игла под углом 45° к окклюзальной поверхности моляров и
оси моляров проталкивается на 30 мм от переходной складки в ретромолярную
область.
После негативной аспирации апплицируется ок. 2 мл местного анестетика
Если контакта с костью не будет, то есть опасность неопознанной инъекции в
области пучка сосудов. При этом может возникнуть ретромаксилярный синдром.
Мандибулярная анестезия. При широко открытом рте определяется край ветви
нижней челюсти, мезиально от которого определяется позади молярная ямка и
костный гребень, который является ориентиром для вкола иглы. Вкол делают на 1 см
выше уровня жевательной поверхности моляров. Игла вводится до кости. Шприц
располагается на уровне клыка противоположной стороны. После аспирационного
теста вводят 2 мл анестетика. Типичная ошибка - введение анестетика вглубь
мягких тканей. Для корректировки шприц отводят латерально к углу рта, не вынимая
конец иглы из мягких тканей. После обследования края нижней челюсти в месте
подъема ветви нижней челюсти концом иглы проводится анестезия щечного нерва
впрыскиванием около 1 мл анестетика.
Для анестезии ментального нерва достаточно маленькой полости рядом с местом
его выхода из нижней челюсти для чувствительной блокады всей поверхности.
Несмотря на то, что метод интралигаментарной инъекции известен еще с начала
века, этот метод смог получить развитие и был введен клинически только с
развитием соответствующих инструментов, как например, иглы и инструменты для
введения, соответствующие парадонтальным щелям. Игла вводится на 2-3 мм в
парадонтальную щель, и анестетик при медленном введении доходит в этом случае до
апекса. Преимуществом данного метода является небольшое количество инъекции,
маленькая ранка от укола и распостранение обезболивающего действия в строго
определенном направлении. Недостаток здесь выражается в распостранении в
пародонтальный участок, механическое и психотропное повреждение пародонта, а
также некрозы, обусловленные слишком высоким давлением инъекций.
Фармацевтическая промышленность предлагает разные виды местных анестетиков.
При выборе препарата следует руководствоваться видом и продолжительностью
лечения.
Для непродолжительных операций рекомендуется мепивакаин без
вазоконстрикторов. Для операций средней продолжительности рекомендуются
мепивакаин, лидокаин и артикаин. Все препараты с вазоконстрикторами.
Долгодействующие анестетики - это лидокаин, артикаин с большой дозой
вазоконстрикотора. Без вазоконстриктора - ксилетезин и убистезин - дает
обезболивание продолжительное время.
Следует также учитывать возможную предрасположенность к болезням. Сюда
относятся поражения печени, где нужно учитывать уменьшенный уровень
метаболизации амидов, заболевания сердца - здесь следует учитывать
дополнительную сердечную депрессию из-за местных анестетиков, а также различные
виды аллергии по отношению к различным препаратам.
Аллергические реакции проявляются при применении в основном эстепрепаратов
При применении препаратов амидной группы редкие случаи аллергии наблюдались в
основном из-за консервирующих веществ как напрмер, метилгидроксибенцоат и
натриумдесульфит. Эти вещества должны обязательно указываться в описании
препарата. В случаях предположения аллергической реакции следует применять
препараты без консервирующих веществ.
Все местные анестетики при относительной или абсолютной передозировке могут
вызывать побочные явления. Симптомами этого могут быть нарушения
кардиоваскулярной и центральной нервной системы, а также и перифирической
нервной системы из-за подавления под воздействием анестетиков физиологической
передачи возбуждения. Отравление центральной нервной системы проявляется
первоначально в протомальной фазе, когда у пациента начинают дрожать лицевые
мускулы, появляется шум в ушах, головокружение и металлический привкус во рту.
Затем начинается фаза возбуждения со всеобщим беспокойством пациента и
судорогами. В таких случаях велика опасность травмирования из неконтролируемого
поведения пациента.
Может наступить бессознательное состояние и остановка дыхания.
Депрессионное действие анестетиков приводит к сокращению сердцебиения, что
выражается в падении кровяного давления и брадикарных нарушениях ритма вплоть до
остановки кровообращения. В электрокардиограмме можно видеть нарушения ритма,
вызванные анестетиками, например, синусная брадикария, вентрикулярная
экстрасистолия, замещающие ритмы ...
В особых случаях при массивной токсикации может возникнуть асистолия. Для
исключения такого негативного воздействия местные анестетики имеют в качестве
добавки вазоконстрикторы. Но эти добавки могут, в свою очередь, привести к
повышению кровяного давления, приступам и субъективным неприятным ощущениям, как
например, нарушение сердечного ритма. Поэтому при лечении пациента с такими
рисками рекомендуется использовать соответствующие приборы, обеспечивающие
мониторинг состояния.
Во избежание побочного действия предлагаются препараты без вазоконстрикторов
на основе мепивакаина, так как эти препараты обладают сосудосокращающим
действием.
Редкие случаи реактивности могут целенаправлено устраняться с помощью
терапевтических средств.
Современная стоматология немыслима без обезболивания. Современная
фармацевтическая промышленность предлагает богатый спектр обезболивающих
препаратов. Поэтому всегда возможно для каждого пациента и для каждого вида
лечения избрать подходящий и надежный анестетик. Компетенция и опыт врача
помогают определить. как должна проводиться адекватная местная анестезия.
Хорошо проведенная анестезия является предпосылкой благотворной атмосферы при
лечении как для пациента, так и для врача.
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
