|
И.В. Лукьянов
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее
широко распространенным доброкачественным новообразованием у мужчин старшего
возраста. Распространенность выявляемой гистологически гиперплазии возрастает с
возрастом.
К 60 годам , по данным разных авторов, от 13 до 50% мужчин
страдают этим заболеванием , а к 90–летнему возрасту примерно у 90%
мужчин имеются морфологические изменения, свойственные для ДГПЖ. В среднем у
половины таких пациентов происходит макроскопическое увеличение железы, а у 25%
больных развиваются клинические симптомы, требующие лечения [4,6,7]. Социальная
значимость и актуальность этой проблемы подчеркивается демографическими
исследованиями ВОЗ, свидетельствующими о росте населения планеты в возрасте
старше 60 лет, причем его темпы существенно опережают рост численности населения
в целом. Указанная закономерность характерна и для нашей страны. По различным
оценкам, к 80–летнему возрасту каждый 4–й мужчина будет нуждаться в лечении по
поводу гиперплазии предстательной железы. Многочисленные клинические проявления
и симптомы ДГПЖ крайне разнообразны и зависят от прогрессирования заболевания,
соматического и психического статуса, возраста, социального положения и
медицинской осведомленности. Симптомы проявления ДГПЖ различные, не носят
специфического характера и весьма разнообразные, в связи с чем существуют
разногласия по поводу интерпретации результатов диагностических обследований.
Оценка симптомов (их интенсивности, степени, частоты, длительности и значимости)
часто бывает субъективной и зависит не только от пациента, но и от квалификации
лечащего уролога. Такой субъективизм не только затрудняет диагностику и прогноз
при ДГПЖ, но и не позволяет объективно сравнивать результаты лечения в разных
клиниках и тем самым оценивать эффективность разнообразных методов
консервативного и оперативного лечения. Только в последние два десятилетия в
большинстве стран мира, в том числе и в России, наметилась тенденция к
формированию единых принципов оценки и интерпретации симптомов ДГПЖ. Эта оценка
базируется на уточнении не только каждого симптома и их совокупности, но и их
корреляции с данными объективного обследования, возможности которого резко
возросли в настоящее время в связи с появлением новых технологий. Большинство
симптомов ДГПЖ сопровождают и два других заболевания предстательной железы – рак
и простатит. Этим следует объяснить необходимость дифференциальной диагностики
при обследовании больных с различными видами нарушения мочеиспускания. Проблема
диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в
настоящее время относится к наиболее динамично развивающимся областям урологии.
Основой произошедших революционных изменений стали фундаментальные исследования
в области молекулярной биологии, физиологии, иммунологии, морфологии и
гормональной регуляции предстательной железы, детальное изучение вопросов
эпидемиологии, этиологии и патогенеза заболевания, а также внедрение в
медицинскую практику высокотехнологичных достижений научно–технического
прогресса.
Клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы
определяются препятствиями на пути потока мочи и, соответственно,
нарушениями привычного акта мочеиспускания – типичный симптомокомплекс, который
является ведущим при всех многообразиях роста гиперплазированных узлов (табл.
1). Изменения акта мочеиспускания определяются обструкцией предстательной части
мочеиспускательного канала, который циркулярно или сегментарно охватывается
аденоматозными узлами, вытягивается в длину и деформируется. Характерная
клиническая картина у пожилого пациента при первом посещении сразу позволяет
врачу ассоциировать жалобы с развитием ДГПЖ. В начальной стадии пациент отмечает
только незначительные расстройства мочеиспускания, причем превалирует учащение,
особенно в ночное время. Первым признаком начинающегося заболевания является
именно никтурия , что нарушает сон и в связи с этим вызывает
обеспокоенность пациента. Если состояние не утяжеляется новыми симптомами, он
примиряется с возникающим неудобством и к урологу не обращается.Функционально
нарушения мочеиспускания компенсируются мышцами детрузора, которые легко
преодолевают возникшее препятствие. В практической урологии довольно широкое
распространение получило деление на симптомы обтурации и симптомы раздражения
[9]. При таком разделении стараются подчеркнуть не только характер симптомов, но
и их различия по тяжести. Обструктивные симптомы более опасны в прогностическом
плане и как бы нацеливают на оперативное лечение. Ирритативные симптомы, хотя и
значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть ликвидированы при
правильном консервативном лечении.
ДГПЖ оказывает существенное влияние на качество жизни пациента . Чем
тяжелее симптомы, тем хуже качество жизни пациента и тем больше их влияние на
его повседневную деятельность (табл. 2). Однако очевидно, что выделение
обструктивных симптомов и определение количества остаточной мочи могут служить
только основой для предварительного представления о заболевании и его прогнозе.
Часто при выборе метода терапии ДГПЖ нужно ориентироваться на преобладание в
картине заболевания группы из тех или других жалоб [3,5]. Как правило,
обструктивные и ирритативные симптомы в той или иной степени наблюдаются у
одного и того же больного и нет прямой зависимости между выраженностью этих
проявлений и тяжестью состояния по данным объективного обследования [15]. Это
положение несколько снижает их значимость и делает разделение на обструктивные и
ирритативные симптомы в значительной степени искусственным. Становится
очевидным, что необходимо выработать более объективный подход к оценке симптомов
ДГПЖ. Этим обстоятельством, видимо объясняется появление различных систем
подсчета и выведения индекса симптомов. Для количественной оценки жалоб пациента
и наблюдаемых симптомов рекомендуется пользоваться анкетой («Индекс симптомов»,
разработанный Американской урологической ассоциацией) [10], заполняемой самим
больным (табл. 3). Шкала оценки симптомов классифицирует их по тяжести, разделяя
на мягкие (0–7 баллов), умеренные (8–19 баллов) и тяжелые (20–35 баллов). Анкету
следует использовать при планировании лечения и во время последующих плановых
осмотров больного. Этот метод не является самостоятельным инструментом для
диагностики ДГПЖ, так как симптомы, к которым относятся вопросы, характерны не
только для этого заболевания. По рекомендациям Международного согласительного
комитета по вопросам ДГПЖ для описания клинического статуса пациента могут быть
использованы параметры S–L–Q–R–V–PQ (табл. 4). При постановке диагноза
врачом–урологом учитывается достаточно большое количество симптомов и исходных
данных (результаты инструментальных тестов, история болезни и т.д.). Однако
показано, что число признаков, эффективно рассматриваемых врачом при постановке
диагноза, как правило, не превышает 15 и при диагностике возникает около 50 тыс.
различных комбинаций. Каждый врач–уролог рассматривает свой набор признаков.
Однако при использовании компьютерных методов диагностики можно увеличить число
рассматриваемых критериев, так как практически нет ограничений по сложности и
количеству перебираемых вариантов. Компьютерные информационные системы в
настоящее время успешно используются для автоматизации многих аспектов
человеческой деятельности, например, для поддержки документооборота и
информационных процессов. Однако применение компьютеров в медицине не
ограничивается вспомогательными учетными функциями – оно связано с попыткой
автоматизации диагностики и вовлечения ЭВМ непосредственно в процесс лечения
больного. Международными согласительными комитетами и группами
экспертов–урологов определено понятие «стандартный» больной .
Критерии исключения из понятия «стандартный больной»: – возраст менее 50 лет; –
наличие рака простаты; – проводившаяся ранее терапия по поводу гиперплазии
простаты, не принесшая положительных результатов; – резистентный к терапии
сахарный диабет, диабетическая нейропатия; – наличие в анамнезе или при
физикальном обследовании признаков неврологического заболевания; – наличие в
анамнезе хирургических вмешательств или травм в тазовой области; – прием
лекарственных препаратов, способных воздействовать на мочевой пузырь.
Минимальный перечень диагностических мероприятий при обращении больного с
расстройствами мочеиспускания должен включать: – сбор анамнеза; –
измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов
при заболеваниях предстательной железы по 35–бальной шкале (IPSS); – оценку
качества жизни по 6–бальной шкале (QOL); – пальцевое ректальное исследование
(ПРИ); – общий анализ мочи; – определение мочевины и креатинина сыворотки крови;
– оценку морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью
рентгеновских или радиоизотопных методов обследования; – ультразвуковое
исследование предстательной железы, абдоминальное и трансректальное; –
уродинамическое исследование (урофлоуметрия); – определение наличия и количества
остаточной мочи (RV); – определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА)
и в случае необходимости определение фракций ПСА – «свободного»
простатоспецифического антигена крови. Дигидротестостерон является самым мощным
ферметативным продуктом тестостерона и преобладающим андрогеном предстательной
железы. Тестостерон превращается в ДГТ под воздействием фермента 5 ? –редуктазы.
Существует 2 изоформы 5 ? –редуктазы (тип 1 и тип 2), которые кодируются разными
генами – SRD5A1 и SRD5A2, соответственно. Роль фермента 5 ? –редуктазы
выяснилась после того, как было обнаружено, что псевдогермафродиты мужского пола
с дефицитом 5 ? –редуктазы (мутацией гена SRD5A2) характеризуются выраженным
снижением ДГТ, нормальным уровнем тестостерона, малыми размерами предстательной
железы (на протяжении всей жизни) и отсутствием развития ДГПЖ. Основанием для
разработки ингибитора 5 ? –редуктазы 2 типа послужило то, что генетический
дефицит этого фермента приводит к вовлечению ДГТ в рост и развитие
предстательной железы. При этом 5 ? –редуктаза локализуется непосредственно в
простате. Эти факты позволили предположить, что направленное ингибирование 5 ? –редуктазы
2 типа и, следовательно, ингибирование продукции ДГТ потенциально может влиять
на важный причинный фактор ДГПЖ. Нарушение баланса внутриклеточных ферментов
способствует бурному росту ДГПЖ, которая проявляется: – разрастанием
гиперплазированной ткани простаты; – повышением активности и тонуса ? 1 –адренорецепторов;
– нарушением метаболических процессов в ткани простаты, что приводит к
расстройствам кровообращения и присоединению воспалительного процесса. Роль ДГТ
в регуляции функции предстательной железы велика, т.к. без него простата не
может развиваться, дифференцироваться, поддерживать и сохранять свои функции. В
нормальной предстательной железе процессы пролиферации и гибели клеток находятся
в динамическом равновесии. Это состояние поддерживается необходимым уровнем
андрогенных стероидов.
Современные методы лечения ДГПЖ
Разработка и внедрение в медицинскую практику принципиально новых научных
идей позволяет изменить отношение к диагностическому и лечебному процессу и
коренным образом улучшить результаты лечения того или иного патологического
состояния. Совокупность методов лечения ДГПЖ, в настоящее время находящих
применение в клинической практике, представляет собой внушительный список и
может быть представлена следующей классификацией.
I. Медикаментозная терапия.
II. Малоинвазивные нехирургические (альтернативные) методы лечения.
1. Неэндоскопические термальные методы: – экстракорпоральная пиротерапия; –
трансректальная фокусированная ультразвуковая термоаблация; – трансуретральная
радиочастотная термодеструкция; трансуретральная микроволновая (или
радиоволновая) термотерапия; – трансректальная микроволновая гипертермия. 2.
Баллонная дилатация. 3. Стентирование простатической уретры. 4. Эндоскопические
термальные методы: – интерстициальная лазерная коагуляция (ИЛК); –
трансуретральная игольная аблация (TUNA).
III. Хирургические методы лечения: 1. Открытая простатэктомия. 2.
Трансуретральная резекция предстательной железы. 3. Трансуретральная
электроинцизия простаты. 4. Трансуретральная электровапоризация простаты. 5.
Трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия предстательной железы
(вапоризация, аблация, коагуляция, инцизия и комбинации этих методик, в том
числе и с ИЛК). 6. Трансуретральная криодеструкция простаты. Согласно
рекомендациям 4–го совещания Международного согласительного комитета по проблеме
ДГПЖ (1997) абсолютными показаниями к оперативному лечению
являются: – задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы
одной катетеризации, либо при невозможности катетеризации); – повторная
массивная гематурия, связанная с ДГПЖ; – почечная недостаточность, обусловленная
ДГПЖ; – камни мочевого пузыря; – повторная инфекция мочевых путей, вследствие
ДГПЖ; – большой дивертикул мочевого пузыря. Несмотря на большие достижения
современных высоких технологий, проведенная операция далеко не всегда дает
блестящие результаты: – удовлетворены результатами лечения – 63%; – полностью не
удовлетворенны результатами лечения – 21%; – возникновение новых расстройств
мочеиспускания в послеоперационном периоде – 24%; – ощущение полного
выздоровления– 59%.
Медикамнтозное лечение ДГПЖ
Современная лекарственная терапия ДГПЖ, специально предназначенная для
воздействия на предстательную железу, включает терапию ? –адреноблокаторами и
другие лекарственные средства. Ближайшей задачей лечения ДГПЖ является
облегчение симптомов, а долгосрочной задачей является замедление
прогрессирования заболевания, сведение к минимуму нежелательных эффектов лечения
и сохранение качества жизни.
Показания к проведению консервативного (медикаментозного)
лечения ДГПЖ: – суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19; – QOL не менее
3 баллов; – максимальная скорость потока мочи (Q max ) не более 15 и не менее 5
мл/сек; – объем мочеиспускания не менее 100 мл; – объем остаточной мочи не более
150 мл; – наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с
сопутствующими заболеваниями; – социальные причины, в частности, категорический
отказ пациента от инвазивного метода лечения.
Противопоказания к назначению консервативного лечения ДГПЖ: –
подозрение на рак простаты; – воспалительные заболевания нижних мочевых путей в
стадии обострения; – нейрогенные нарушения; – рубцовый процесс в малом тазу; –
камни мочевого пузыря; – значительных размеров «средняя доля»; – частые приступы
макрогематурии и тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности; –
индивидуальная непереносимость препаратов. Принципы применения лекарственных
средств для терапии ДГПЖ базируются на современных представлениях о патогенезе
заболевания. Основные направления медикаментозного лечения ДГПЖ – это препараты
первой линии: ингибиторы 5 ? –редуктазы, ? –адреноблокаторы. Также достаточно
широко применяются фитотерапевтические препараты, полиеновые антибиотики,
аминокислотные комплексы, экстракты органов животных и комбинации этих групп
препаратов.
Ингибиторы 5а-редуктазы
К наиболее распространенным методам медикаментозной терапии ДГПЖ относится
использование ингибиторов 5 ? –редуктазы (финастерид, эпистерид). Финастерид,
являющийся 4–азостероидом, становится конкурентным ингибитором фермента 5 ? –Р,
преимущественно второго типа, тем самым блокирует на уровне предстательной
железыпревращение тестостерона в ДГТ. Препарат не связывается с андрогенными
рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных
средств. В настоящее время имеется опыт его использования в течение более 3 лет
без значимых побочных реакций. Помимо синтетических препаратов, свойством
ингибировать 5 ? –Р обладают и препараты растительного происхождения,
содержащие, в первую очередь, экстракт Serenoa repens
Блокаторы а-адренорецепторов
• Препараты первой линии для лечения ДГП • Достоверно эффективны при любом
размере простаты • Эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов
• Значимое улучшение симптоматики наступает у большинства больных на 2–4 неделе
лечения – самый быстрый эффект • Не влияют на уровень PSA (диагностика рака
предстательной железы) • Эффективность подтверждена многочисленными
плацебо–контролируемыми клиническими исследованиями • Удобны в применении.
Основанием для назначения ? –адреноблокаторов при ДГПЖ послужили накопленные
данные о роли нарушения симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Из
побочных эффектов серьезным является гипотензивный, который бывает чрезмерным
даже на фоне базовой артериальной гипертензии, что часто заставляет пациентов
отказываться от терапии ? –адреноблокаторами ( J . Gillenwater , D . Mobley
[13]). В целом препараты этой группы рекомендуются больным с преимущественно
ирритативной симптоматикой ДГПЖ (M. Caine [12], R . Kirby [14], G . Martorana
[16], N . Seki [17], J . Wasson [20]). ДГПЖ приводит к увеличению активности
симпатических нервных волокон, что вызывает повышение тонуса гладкомышечных
структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы.
Процесс гиперплазии преимущественно идет за счет стромального компонента
предстательной железы, который содержит до 60% гладкомышечных волокон,
являющихся точкой приложения ? –адреноблокаторов. В основе механизма действия ?
–адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и
задней уретры вследствие блокады ? 1 –адренорецепторов. Это самая популярная и
многочисленная группа препаратов. Неселективные блокаторы ? 1 / ? 2 –адренорецепторов
в настоящее время не применяются. Селективные ? 1 –адреноблокаторы: – альфузозин;
– доксазозин; – теразозин; Селективные ? 1 А–адреноблокаторы: – тамсулозин.
Исследования последних лет показывают практически одинаковую эффективность
применения различных ? –адреноблокаторов. Уменьшение симптоматики ДГПЖ отмечено
в среднем на 50–60%; увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем на
30–47%; а снижение количества остаточной мочи в среднем на 50%. Однако благодаря
тому, что способность тамсулозина воздействовать на ? 1 A–адренорецепторы в 20
раз превосходит его способность взаимодействовать с ? 1 B–адренорецепторами,
которые расположены в гладких мышцах сосудов, препарат не вызывает какого–либо
клинически значимого снижения системного АД как у пациентов с артериальной
гипертонией, так и у пациентов с нормальным исходным АД.
Дополнительная информация: до появления ? –адреноблокаторов 60%
пациентов, получающих этот вид лечения, были бы подвергнуты оперативному
вмешательству. Вместе с тем следует отметить тот факт, что в 13–30% эффекта от
применения ? –адреноблокаторов не наступает в течение 3–месячного приема. В этом
случае дальнейшая терапия препаратами этой группы нецелесообразна.
Фитотерапевтические средства
Ряд клиницистов в результате проведенного исследования сделали вывод, что
экстракт Serenoa repens также эффективно снижает симптоматику инфравезикальной
обструкции, как и синтетические блокаторы фермента 5 ? –Р, и может быть
рекомендован для широкого применения (Л.М. Гориловский [1], Н.А. Лопаткин и
соавт. [2], N. Bruchovski et al. [11], C. Sultan et al. [18], T. Tacita et al.
[19]). В результате широкомасштабных исследований выявлена значительная
клиническая эффективность экстракта Pygeum africanum в терапии ДГПЖ, но без
достоверного уменьшения объема простаты. Таким образом, анализ имеющихся данных
по применению фитотерапевтических агентов при лечении ДГПЖ позволяет
констатировать, что указанные препараты могут оказывать существенное позитивное
влияние на субъективные и объективные проявления заболевания.
Прочие лекарственные средства
Клинические исследования применения мепартрицина – производного
полиенового антибиотика немногочисленны и свидетельствуют об умеренном
достоверном уменьшении симптомов ДГПЖ. Таким образом, лекарственная терапия
является, бесспорно, неотъемлемым элементом лечения ДГПЖ и может применяться у
пациентов с наличием клинически значимых симптомов заболевания при
компенсированной инфравезикальной обструкции динамического типа. В последние
годы большое число исследователей приходит к выводу о необходимости проведения
комбинированного лечения ДГПЖ . Проводимые в мире многоцентровые
плацебо–контролируемые исследования подтверждают обоснованностьпроведения такого
лечения (H. Lepor, 1996; MTOPS, 2001; В.И. Корниенко, 1997; О.Б. Лоран, 1995 и
2002). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности
комбинированного лечения ? –адреноблокаторами и финастеридом по сравнению с
монотерапией. Эффективность комбинированного лечения составила до 96%, в то
время как в группах монотерапии ? –адреноблокаторами – 84% и 74% в группе
монотерапии финастеридом. Лечение ДГПЖ представляет важную и пока не до конца
разрешенную проблему урологии. Для определения лечебной тактики, выработки
показаний к консервативным и оперативным методам, помимо знаний клинической
симптоматологии, необходимы данные ультразвуковых, рентгенологических,
функциональных исследований [8]. Широкое использование неинвазивных методов
диагностики в урологической практике дает возможность врачу выявлять ранние
формы заболевания и использовать соответствующую терапию, которая в последующем,
несомненно, потребует коррекции в связи с разработкой и внедрением в клиническую
практику.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
