|
Д.м.н. Л.А. Синякова
РМАПО
Введение
Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые
[1]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на
земле ежегодно заболевает пиелонефритом [2].
Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы
развиваются у 1/3 больных [3]. В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)
разделяют на неосложненные и осложненные [4]. К осложненным ИМВП относят
заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий
верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих
резистентность организма (Falagas M.E.,1995). ИМВП в большинстве стран мира
являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП
служат причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн.
требуют госпитализации. Группа осложненных ИМВП представлена крайне разнородными
заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой
развития уросепсиса, до катетер–ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть
самостоятельно после извлечения катетера [5]. Некоторые авторы для практических
целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный
и осложненный [6,7]. Такое условное разделение ни в коей мере не
объясняет степень воспалительного процесса в почке, его морфологическую форму
(серозный, гнойный). Необходимость выделения осложненного и неосложненного
пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно
– разными подходами к лечению. Наиболее полно отражает различные стадии и формы
воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 г. Н.А.
Лопаткиным (рис. 1).
Рис. 1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)
Несмотря на оптимистические предсказания, частота заболеваний пиелонефритом
существенно не изменилась в эру антибиотиков и сульфаниламидов.
Диагностика
Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% – он
вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы:
функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма
пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В
алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза,
клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с
применением допплерографии, рентгенологическое исследование [8].
Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном
этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза,
недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития
острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные
отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или назначается
амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.
Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение количества
диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в
основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико–лабораторные
данные. При установлении диагноза острый пиелонефрит на основании жалоб больного
на повышение температуры, боли в поясничной области, наличии лейкоцитурии,
бактериурии; необходимо исключить нарушение уродинамики с помощью
ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией, экскреторной урографии (ЭУ).
Затем определить стадию пиелонефрита, т.е. провести дифференциальную диагностику
между серозной и гнойной стадиями заболевания (табл. 1).
При выявлении гнойного пиелонефрита определяется форма заболевания –
апостематозный, карбункул почки, абсцесс или их сочетание (табл. 2).
Этиология
Пиелонефрит - заболевание бактериальной природы, однако специфического
возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы -
бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита
являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены,
многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми
возбудителями острого пиелонефрита являются: E. coli, Proteus spp., P.
aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis
[10]. В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения E. coli,
особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения
P. aeruginosa и Proteus spp. [11]. E. coli преобладает у
пациентов при неосложненных ИМВП, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии.
Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом
связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов
диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой
системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).
При гнойном пиелонефрите – одной из самых тяжелых и опасных для жизни
осложненных ИМВП, основными возбудителями являются грамотрицательные
условно-патогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые
оперативные вмешательства на органах мочевой системы или эндоскопические
диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных
штаммов микроорганизмов, в первую очередь это относится к P. aeruginosa.
Лечение
Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие
аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики,
антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая
терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в
кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки,
профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение
составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие
после удаления катетера [12].
При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном
порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это
должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям. Восстановление или
улучшение почечной функции при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите
происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа
после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более
длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции
почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит [1].
Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении
любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не
может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних
мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции
– к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем [5]. Обе операции
предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.
Антибактериальная терапия
Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода
лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной
терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная
терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик
или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая
эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е.
максимально ранней, также, по мнению Н.В. Белобородовой и соавт. [13], должна
преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При
пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки,
следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани
почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной
стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в
почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при
остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные
хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови
и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания [14].
Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин,
амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды
(гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита –
кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.
Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии
острого пиелонефрита (табл. 4, 5).
Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при
гнойно-деструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к
антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктивным
острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику
или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно
удалить все конкременты, на которых формируется биопленка, а наличие дренажей
приводит к возникновению «катетер–ассоциированной» инфекции. Таким образом,
формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев
невозможно проводить адекватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме
своей положительной роли, оказывают и отрицательную. Последствиями возросшей
резистентности микроорганизмов является увеличение сроков госпитализации, затрат
на лечение.
Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих
нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению:
распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления
токсичности лекарственных средств.
Длительное время занимаясь обследованием и лечением больных острым гнойным
пиелонефритом, мы установили взаимосвязь возбудителя, пути проникновения
инфекции и формы острого пиелонефрита (табл. 6).
Выявленная закономерность позволяет подбирать рациональную эмпирическую
терапию с учетом наиболее вероятного возбудителя.
В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с
расширенным спектром антибактериальной активности, резистентность к которым
основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или является достаточно низкой.
Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного
пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.
При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические
вмешательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии:
цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.
При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только
парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать
внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром
пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения
результатов бактериологического исследования.
Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа)
результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция
антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недо статочной
эффективности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с
применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится
замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии
эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с
аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или
карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического исследования
– переход на этиотропную терапию.
При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только
парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать
внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром
пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения
результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном
пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при
гнойном пиелонефрите длительность проведения антибактериальной терапии
увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной
терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У
пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита,
антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В
дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с
учетом результатов антибиотикограммы.
Заключение
Острый пиелонефрит – это хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно
прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в
процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и
паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя
соответствующие исследования: ультразвуковое с применением допплерографии,
экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать вопросы,
касающиеся антибактериальной терапии, в отрыве от алгоритма диагностики острого
пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.
· Кто должен лечить больного острым пиелонефритом: терапевт, нефролог,
уролог?
· Где должно проводиться лечение: амбулаторно, в условиях нефрологического,
урологического отделения?
· Где и как правильно и своевременно провести обследование пациента с острым
пиелонефритом, чтобы своевременно исключить нарушение уродинамики и не допустить
развития гнойного пиелонефрита или бактериемического шока?
· Как правильно подобрать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и
провести ее своевременную и адекватную коррекцию при отсутствии возможности
выполнения микробиологических исследований в амбулаторных условиях?
Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав
в каждой крупной многопрофильной больнице соответствующее подразделение),
ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла
конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные препараты (схема:
Больной – возбудитель – антибиотик), мы сможем улучшить результаты
лечения больных острым пиелонефритом.
Литература:
1. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение:
Дис. док. мед. наук. - 1969.
2. Болезни почек /Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. - София: Медицина и
физкультура , 1980. - С. 311-388.
3. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. - М. Медицина, 1985
4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции
мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. - 1997. - т.5. - N
24. - С.1579-1588.
5. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И.// Клиническая антимикробная
химиотерапия.- 1999. - т.1. - N 3. - С.91-94.
6. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита:
Дисс. ... докт. мед. наук. - М.,1998.
7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. New approaches to the Treatment of Urinary
Tract infections // Am. J.Med. - 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A ). - P. 270-277
8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение):
Дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2002.
9. Степанов В.Н., Синякова Л.А., Денискова М.В., Габдурахманов И.И. Роль
ультразвукового сканирования в диагностике и лечении гнойного пиелонефрита //
Материалы III научной сессии РМАПО. М.,1999. - С. 373.
10. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Этиологическая структура и
лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике //
Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. - Киров, 2000. - С.
5-29.
11. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary
tract infections. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Vol. 7. - P. 41-46.
12. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции
мочевых путей: Дис. ... док. мед. наук. М., 1996.
13. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы
антибиотикотерапии: руководство для врачей. - М., 1999.
14. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита // Consilium medicum.
- 2000. - т. 2. - N 4. - С. 156-159.
15. Naber K. et al. Recommendation for antimicrobial therapy in urology//
Chemother J.- Vol. 9. - P. 165-170.
16. Белобородов В.Б. Мировой опыт применения имипенема/циластатина и
меропенема в клинической практике // Инфекции и антимикробная терапия. - 1999. -
т. 1. - N 2. - С. 46-50.
17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Efficacy of sodium imipenem/cilastatin
on patients with complicated urinary tract infections follow the failure of
prior antimicrobial agents. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - P. 495-499.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
