|
Профессор А.Е. Шестопалов, профессор А.В. Бутров
РУДН
Лечение гнойно–воспалительных заболеваний органов брюшной полости остается
актуальной проблемой хирургии, а тем более хирургии неотложных состояний.
Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных
вмешательств, внедрения ряда новых методов интенсивной терапии, летальность
среди больных перитонитом остается высокой.
Современные патогенетически обоснованные представления о лечении
перитонита базируются на трех основных принципах:
– хирургическое вмешательство;
– адекватная антибактериальная терапия;
– комплексная интенсивная терапия.
Наличие абдоминального очага полимикробной инфекции, быстрое включение
механизмов эндогенной транслокации микроорганизмов и их токсинов запускают
реакцию системного воспалительного ответа и инициируют развитие полиорганной
недостаточности. В этой связи основной задачей антибактериальной терапии
является этиотропное направление, блокирующее системную воспалительную реакцию
на уровне микробных медиаторов повреждения.
Современные подходы к антибактериальной терапии перитонита предполагают
сочетание препаратов исходя из наличия полимикробной флоры, учета их
фармакодинамических особенностей, сочетания антибактериальной терапии с
разрешением синдрома кишечной недостаточности, коррекции нарушений метаболизма,
гемодинамики, транспорта кислорода. Вместе с тем неудовлетворенность
результатами антибактериальной терапии диктует необходимость поиска более
эффективных путей ее реализации и применения новых препаратов.
Наиболее ранние схемы антибактериальной терапии перитонита включали различные
комбинации препаратов, обладающих антианаэробной активностью (метронидазол),
аминопенициллинов и аминогликозидов. В последующем появление средств более
широкого спектра действия (цефалоспорины II–III поколения) позволило заменить
этими препаратами аминопенициллины и аминогликозиды, оставив из предыдущей
комбинации антибактериальных средств только метронидазол (Метрогил).
Дальнейшее совершенствование схем антибактериальной терапии связаны с
появлением препаратов, сочетающих широкий спектр активности в отношении Гр(+),
Гр(–) и анаэробной микрофлоры, что позволяет применять их в режиме монотерапии
при лечении перитонита. Однако наряду с клинической эффективностью схем
антибактериальной терапии при выборе препаратов определенное значение имеют
экономические показатели (стоимость лечения).
Вместе с тем антибактериальная терапия может быть неэффективной в силу
различных причин. К причинам неудовлетворительного эффекта антибактериальной
терапии относятся, в частности, назначение препаратов без учета полимикробной
этиологии (аэробы + анаэробы) интраабдоминальной инфекции, недостаточная
биодоступность препарата в очаге инфекции, обусловленная нарушением системного и
регионарного кровотока в этой зоне, а также рост культуральной резистентности.
Следует также отметить, что в большинстве случаев оперативные вмешательства по
поводу перитонита выполняются в экстренном порядке и антибактериальная терапия в
ближайшие сутки после операции носит эмпирический характер. В этой связи в
клинической практике наиболее часто используют комбинацию – метронидазол
(Метрогил) + цефалоспорины + аминогликозиды, а также Метрогил + цефалоспорины
III–IV поколения.
В этой связи представляет интерес целенаправленный выбор препаратов с учетом
полимикробной этиологии патологического процесса, внутриаортальный путь
реализации антибактериальной терапии с применением препарата с антианаэробной
активностью (Метрогил), антибиотика группы аминогликозидов III поколения –
нетромицина (нетилмицина).
Ранее выполненные нами исследования показали, что внутриаортальная
инфузионная терапия нормализует регионарную микроциркуляцию мезентерико–портального
бассейна. Данные ангиографического исследования выявили уменьшение
артериальной и венозной фазы, увеличение сечения брыжеечной артерии до
нормальных размеров, а также высокую концентрацию контрастного вещества в
мезентерико–портальном бассейне.
Исследования эффективности внутриаортальной комбинированной антибактериальной
терапии с применением метронидазола, цефалоспоринов III поколения и
аминогликозидов выполнено у 94 больных с общим гнойным перитонитом, разделенных
на 2 рандомизированные группы. 45 больных составили II контрольную группу, 49
больных – I основную. Отличием I группы была внутриаортальная реализация
антибактериальной терапии. Тяжесть состояния по системе АРАСНЕ II 18–20 баллов,
средний возраст 58–64 года, летальность во II гр. 19%, в I гр. 13%. Базовая
интенсивная терапия в обеих группах была идентична.
При бактериологическом исследовании перитонеального эксудата во время
операции (табл. 1) выделены в 28% случаев – Streptococus faecalis, в 23%
– Escherichia coli, в 15% – Seratia marcescens, а также в 49%
случаев анаэробная флора (семейство Васteroides, Fusobacterium и др.).
При этом следует отметить, что выделенная микрофлора преимущественно
представлена Гр(–) бактериями в ассоциациях. В 62% это Гр(+) и Гр(–) бактерии,
21% Гр(–) и Гр(–) бактерии и монокультурой в 10% Гр(–), в 7% Гр(+).
При определении чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным
препаратам (табл. 2) достаточно высокий процент отмечен к цефалоспоринам, из
аминогликозидов наиболее активными оказались аминогликозиды III поколения –
амикацин и нетромицин, однако к различным видам микрофлоры их чувствительность
была неодинакова. Так, чувствительность свыше 60% выявлена к Еscherichia сoli
как у амикацина так и нетромицина, более активным оказался нетромицин к
Рseudomonas aeruginosa и Ргоteus mirabilis, а также к Seratia
marcescens и Staphylococcus ерidermidis. Чувствительность
Bacteroides отмечалась только к метронидазолу и превышала 60%. Учитывая
данные микробиологических исследований и рост резистентности к аминогликозидам
I–II поколения, мы применяли нетромицин в дозе 2–2,5 мг/кг через 12 часов в
комбинации с метронидазолом 0,5% раствор 100 мл – 3 раза, цефалоспорином III–IV
внутриаортально в I группе и внутривенно во II.
Мониторинг концентрации нетромицина в сыворотке артериальной и венозной крови
показал, что при внутриаортальном его введении через 4, 8 и 12 часов
концентрация его в артериальной крови значительно превосходила венозную и
составляла не менее 5,6±0,02 мг/л. Концентрация метронидазола в мезентерико–портальном
басейне была столь же велика.
Динамика микробиологического спектра на фоне проводимой антибактериальной
терапии в обеих группах представлена в таблице 1.
На 3 сутки после операции во II группе микробиологический спектр по сравнению
с исходными данными существенных изменений не претерпел. Однако следует отметить
некоторый рост высеваемости Enterobacter aerogenes и Staphylococcus
epidermidis; в 5% случаев посевы были отрицательные. В I группе отмечено
уменьшение частоты высеваемости практически всех видов микроорганизмов, при этом
отрицательные посевы составили 11%. В последующем на 5–7 сутки после операции во
II группе увеличивается частота высевов Streptoccocus faecalis, Enterobacter
Aerogenes и Рseudomonas aeruginosa, на прежнем уровне сохраняется
Ргоteus mirabilis и Staphylococcus ерidermidis; отрицательные посевы
составили 10%. В I группе отмечается снижение частоты высеваемости практически
всех видов микрофлоры, несколько увеличивается высеваемость Staphylococcus
epidermidis и значительно (до 31%) возрастает число отрицательных посевов.
Что касается 10–х суток после операции, во второй группе больных остается
высокой и даже возрастает частота высева энтерококков (Streptoccocus faecalis,
Streptoccocus faecium), Ргоteus mirabilis, Staphylococcus ерidermidis, не
высевается микрофлора только в 40% случаев. В I–й группе в 65% случаев
микрофлора из брюшной полости не высевается – существенная разница между
группами хорошо видна и отражает эффективность внутриаортальной
антибактериальной терапии метронидазолом в комбинации с другими
антибактериальными препаратами. Особенно следует отметить выраженную
чувствительность анаэробов к метронидазолу, о чем свидетельствует резкое
снижение процента высеваемости микроорганизмов к 5–7 суткам, в среднем 1–3%, и
отрицательные посевы с 7–х суток в обеих группах.
Об эффективности внутриаортальной терапии свидетельствует также динамика
показателей средних молекул (с 0,44±0,03 ед. по 0,25±0,02 ед. к 5–7 суткам, в I
группе и с 0,45±0,02 ед. по 0,35±0,02 ед. во II группе).
Лейкоцитарный индекс интоксикации на 5–7 сутки в I группе 2,3±0,02 ед. во II
группе 3,4±0,02 ед., а также рост фагоцитарного числа к 7 суткам с 50 ед. до 90
ед. в I группе и практически отсутствие роста с 38 ед. до 43 ед. во II группе
больных; увеличение процента завершенности фагоцитоза – в I группе до 86% и во
второй группе только до 60%.
Следует отметить, что длительность лечения в отделении реанимации в I группе
на 2–3 дня была меньше, чем во второй; в I группе реже встречались такие
осложнения, как пневмония и нагноение ран.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
