|
Ю.К. Уметалиев
Национальный хирургический центр, Бишкек, Кыргызстан
Соблюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы обратились к
данным некоторых хирургических учреждений в Кыргызстане. При этом отобрали
нужное количество историй болезней больных с осложненным острым аппендицитом из
расчета 5% от общего числа больных с осложненным острым аппендицитом,
госпитализированных в эти учреждения. Было, таким образом, предъявлено для
изучения 828 историй болезни. Для контроля статистических данных и в целях общей
оценки ситуации мы провели анализ 2716 историй болезни больных с данной
патологией. Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в
указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных с осложненным острым
аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и
осложнений.
По сводным данным, в целом по республике за 10-летний период с 1989 по 1995
год выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 85,3% больных аппендэктомия была
выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество неоперированных
больных составило 0,86%. 79,6% больных были прооперированы в течении 24 часов, а
19,4% больных – свыше 24 часов с момента заболевания. При этом общая летальность
составила 0,15%. Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом,
поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила,
соответственно 0,09% и 0,09%.
Говоря о диагностических ошибках в стационарных отделениях, следует заметить,
что в условиях стационара, независимо от его профиля, любое острое хирургическое
заболевание должно распознаваться незамедлительно. Однако это не подтверждается
практикой деятельности инфекционных и терапевтических отделений. Так, ошибочные
диагнозы, с которыми были направлены больные, страдающие острым аппендицитом, из
приемных отделений, в стационарах указанных профилей подтверждены в среднем у
33,3%, то есть у 1/3 всех больных, что свидетельствует об отсутствии должной
настороженности врачей данных стационаров в отношении острых хирургических
заболеваний.
Касательно того, каковы же сроки установления истинного диагноза у
госпитализированных в лечебные учреждения различной категории, выяснено
следующее: в первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах
только у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – у 54,6%, в
участковых больницах – у 40,9% больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных с ошибочными диагнозами
зависят от дня недели поступления на стационарное лечение. В худшем положении
оказываются лица, госпитализированные в пятницу. У 21% больных, поступивших на
стационарное лечение в этот день недели, правильный диагноз устанавливается
позже 48 часов.
Трудности диагностики острого аппендицита на фоне отдельных проявлений
инфекционных и внутренних заболеваний отрицать нельзя. Диагностические ошибки
могут быть связаны и с атипичным расположением червеобразного отростка, что, по
нашим данным, наблюдалось у (19,2%) больных. Немаловажное значение, вероятно,
имело и то обстоятельство, что многим больным, госпитализированным в
инфекционные или терапевтические отделения, назначалось интенсивное лечение в
соответствии с установленными диагнозами.
В инфекционных отделениях, как правило, применялись антибиотики,
дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия, а в терапевтических – широко
использовались сердечные, общеукрепляющие средства, гормональные препараты. Все
это, с учетом возраста больных, должно было сказаться положительно на их
состоянии. И можно допустить, что такая терапия оказывает тормозящее влияние на
развитие патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Диагностические
ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки
анамнестических данных (44,9%), стремления выполнить операцию без промедления
(22,3%) и пренебрежения хирургами мнением врачей, осматривающих больных на
догоспитальном этапе (13,4%).
Таким образом, по разным причинам допущено достаточно большое количество
диагностических ошибок, в основе которых лежат субъективные моменты. Если
говорить о диагностических ошибках, допущенных хирургами стационарных учреждений
вследствие пренебрежения мнением врачей внебольничной сети, можно отметить
следующее: истинные диагнозы установлены фельдшерами у 51128 больных (35%),
врачами скорой, медицинской помощи – у 83120 (56,9%), участковыми терапевтами –
у 77715 (53,2%), хирургами поликлиник – у 116864 (80%), инфекционистами – у
19283 (13,2%). В результате из направленных на госпитализацию отказано в ней
17091 больным (11,7%). Среди ошибочных диагнозов значатся: пищевая
токсикоинфекция, острый гастрит, острая дизентерия, грипп, брюшной тиф и другие
заболевания. Из-за диагностической ошибки показанная операция задержана на 10 и
более суток у 0,2% больных, от 5 до 10 суток – у 0,8%, от 2 до 5 суток – у 1,8%,
от 1 до 2 суток – у 4,2%, от 12 до 24 часов – у 20% больных. Хотя приведенные
данные и представляют хирургов не с лучшей стороны, было бы неправильно считать,
что острый аппендицит они диагностируют хуже, чем участковые врачи, работники
скорой медицинской помощи и тем более фельдшеры.
Мы склонны считать, что основной причиной несвоевременного
распознавания острого аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое атипичное
течение этого заболевания. К сожалению, нет таких методов, применяя
которые можно было бы в считанные часы с уверенностью подтвердить или отвергнуть
диагноз острый аппендицит. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим
заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за
пределы хирургической специальности. И очень важно, чтобы о вариантах его
атипичного проявления знали все медицинские работники. В этой связи следовало бы
пересмотреть учебники, руководства и различные пособия, так как в большинстве из
них клиника острого аппендицита освещена в классическом варианте.
Итак, диагностическая ошибка при остром аппендиците может быть обусловлена
проявлением его отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний.
Ошибочный диагноз предопределялся неправильной интерпретацией анамнестических
данных и выявлением у больных редко наблюдаемых при остром аппендиците
симптомов. Особое значение при этом придается сведениям об употреблении
недоброкачественной пищи, многократной рвоте, частом жидком стуле, высокой
температуре, признакам гриппа и пневмонии.
Многократная рвота, частый жидкий стул, считающиеся не патогномоничными для
острого аппендицита, при осложненных формах наблюдаются относительно часто.
Ошибки в диагностике острого аппендицита, проявляющегося отдельными признаками
инфекционных и внутренних заболеваний, относительно часто допускают и хирурги.
Это объясняется не только атипичным течением острого аппендицита, но и
чрезмерной настороженностью хирургов в отношении инфекционных, некоторых
внутренних заболеваний и неполноценным обследованием больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных, госпитализированных в
терапевтические и инфекционные стационары, зависят от дня недели. Истинный
диагноз в наиболее поздние сроки устанавливается у больных, поступивших на
стационарное лечение в пятницу, субботу, воскресенье, что объясняется
неполноценным обследованием их в указанные дни. Диагностические ошибки,
допускаемые на догоспитальном этапе, как правило, должны выявляться в приемных
отделениях больниц. Но приемные отделения (а это важнейшее подразделение
лечебного учреждения) до сих пор не узаконены соответствующим положением, чем
объясняются наблюдаемые в большинстве случаев серьезные недостатки в организации
их работы. И до тех пор, пока им не будут определены четкие функции, между
амбулаторно-поликлиническими учреждениями, скорой медицинской помощью и
больницами не будет надежного барьера для больных, направляемых на стационарное
лечение с ошибочными диагнозами.
За указанный срок по поводу острых заболеваний женской сферы оперированы
32576 женщин, из которых умерли 25, а осложнения наблюдались у свыше 18,6%. При
этом следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что в 12,3% случаев имела
место так называемая осложненная пельвиоабдоминальная патология. Кстати говоря,
данный термин не столько гинекологический, сколько хирургический. Операция по
меркам, принципам и тактике гинекологов в связи с этим не всегда оказывается
адекватной. Ибо речь идет о девиации кишечника, вторичных острых аппендицитах,
перитонитах и т.д. Нас интересовала ситуация со вторичными острыми
аппендицитами, в частности, какова частота содружественного изменения
червеобразного отростка. Как часто обнаруживают их гинекологи и как часто
выполняются аппендэктомии по поводу него? Как часто выставляется справедливый
диагноз вторичного острого аппендицита.
Оказалось, что на догоспитальном этапе ошибки допускались фельдшерами у 65%
больных, врачами скорой медицинской помощи у 43,1% больных, участковыми
терапевтами у 46,8% больных, хирургами поликлиники у 20% больных,
инфекционистами у 86,8% больных. В результате из направленных на госпитализацию
отказано в госпитализации 11,7% больным. Наиболее частая встречаемость
заболевания приходится на возрастную группу 19-26 лет, а с увеличением возраста
и давности заболевания начинают преобладать деструктивные формы острого
аппендицита. Распределения всех количественных признаков асимметричные,
ненормальные. Отмечается тесная взаимосвязь между группами диагнозов и группами
осложнений, причем наиболее сильно эта связь проявляется для острого
флегмонозного и острого гангренозного аппендицита.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
