|
А. С. Ермолов, А. В. Чжао, С. Г. Мусселиус, В. Б. Хватов, И. Е.
Галанкина, Л. Н. Зимина, Е. Н. Кобзева, М. А. Годков, С. В. Журавель, В. А.
Гуляев, К. Р. Джаграев, А. О. Чугунов, О. И. Андрейцева, И. В. Погребниченко, М.
С. Новрузбеков, Н. К. Кузнецова, К. Н. Луцык, А. В. Козлова, Л. В. Донова
Отделение трансплантации печени Научно-исследовательского института скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
История трансплантации печени уходит корнями в ХХ век, когда эксперименты
российского ученого-физиолога В.П. Демихова в 1948 г. [1] и американского
хирурга C.S. Welch в 1955 г. [5] явились основой внедрения этой уникальной
операции в клиническую практику.
Первая трансплантация печени у человека была осуществлена в 1963 г. T.E. Starzl
и соавт. в г. Денвере (США) [4]. В 1967 г. в Великобритании в г. Кембридже был
открыт первый в Европе и второй в мире центр по пересадке печени, который
возглавил R. Calne.
Однако, несмотря на скептическое отношение многих врачей и официальных властей к
этой операции ввиду ее высокой дороговизны, летальности в годы внедрения
трансплантации печени, она постепенно завоевала право на существование как
единственный эффективный метод лечения пациентов с терминальными поражениями
печени различной этиологии. С открытием циклоспорина А [2] ее результаты стали
прогрессивно улучшаться.
Трансплантация печени, выйдя из категории экспериментальной операции, стала
широко внедряться в клиническую практику. С 1983 г. страховые компании США и
ряда европейских стран стали оплачивать эту операцию. Так был решен вопрос
финансирования программы пересадки печени.
В странах с государственной медициной (Великобритания, Италия) все
трансплантации финансируются из целевых бюджетных средств. Расчеты экономистов
еще в 1980 г. показали, что консервативное лечение пациента с хроническим
необратимым заболеванием печени обходится государству, а также страховым
компаниям значительно дороже, чем затраты на ее трансплантацию и последующее
поддерживающее лечение после этого вмешательства.
В настоящее время ежегодно в мире выполняются более 8000 трансплантаций печени.
Несмотря на такое большое количество операций, число больных в листе ожидания
неуклонно растет. По данным UNOS (организация, обобщающая сведения по
трансплантации органов и тканей), только в США на январь 2001 г. эту операцию
ожидал 16 861 человек.
Трансплантация печени позволила не только спасти жизнь, но и вернуть к
полноценной жизни десятки тысяч людей. Актуариальная продолжительность жизни в
течение 18 лет после трансплантации печени, по данным Питтсбургского института
трансплантации им. Томаса Старзла, составила 48% [3].
Впервые в мире экспериментальная трансплантация печени была выполнена в России
В.П. Демиховым. Однако в клиническую практику эта операция в нашей стране была
внедрена лишь в 1990 г. В настоящее время в России существуют только 4 центра,
где возможно подобное вмешательство. С 1990 г. в них было выполнено не более 70
трансплантаций печени. Причин для таких крайне неудовлетворительных показателей
много, о чем будет сказано ниже.
Потребность открытия отделения трансплантации печени в НИИ скорой помощи им. Н.
В. Склифосовского возникла давно. Это было связано с поступлением большого
количества пациентов с декомпенсированным циррозом печени различной этиологии в
отделение лечения острой печеночной недостаточности. Помочь таким пациентам
консервативными мероприятиями нельзя и надеяться на благоприятный исход можно
только в случае выполнения трансплантации печени. По данным аутопсий,
выполненных в нашем институте в последние 5 лет, 2,5% умерших пациентов погибли
от цирроза печени и его осложнений.
Целью данной статьи является отражение первого опыта пересадки
печени с точки зрения специфических для России проблем, касающихся
трансплантации органов и тканей.
Материал и методы исследования
В работе отражены организационные мероприятия, которые были выполнены до
внедрения трансплантации печени в клинику, порядок обследования 15 больных,
фамилии которых были внесены в лист ожидания, а также приведено описание 2
случаев трансплантации печени в клинике.
Обсуждение результатов исследования
Отделение трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было
сформировано в марте 2000 г.
Внедрение в практику трансплантации печени потребовало многосторонней
организационной и практической подготовки, координации деятельности вновь
открытого отделения со смежными службами, городским центром органного донорства.
Был обобщен опыт работы отечественных и зарубежных центров трансплантации.
До внедрения трансплантации печени в клинику нами выполнены 30 ортотопических
аллотрансплантаций печени в эксперименте на собаках. При этом была достигнута
5-дневная выживаемость лабораторных животных без проведения иммуносупрессии. В
эксперименте были отработаны вопросы мультиорганного забора и консервации
органов, координации действий всего персонала, а также вено-венозного обходного
шунтирования и интраоперационного инвазивного мониторинга.
Параллельно с экспериментальной и организационной работой обследовали пациентов
для постановки их фамилий в лист ожидания трансплантации печени. В результате
обследования в лист ожидания были внесены фамилии 15 пациентов с диффузными
заболеваниями печени (табл. 1).
Помимо рутинных лабораторных тестов проводились вирусологическое и
бактериологическое исследования, радиоизотопное исследование печени и почек,
комплексное ультразвуковое исследование, компьютерная томография, оценка
функциональных резервов печени по уровню деградации лидокаина (MEGX-тест).
Показаниями к операции явились терминальные стадии диффузных болезней печени с
неблагоприятным прогнозом для жизни, а также связанные с ними значительное
снижение качества жизни и потеря трудоспособности. Противопоказаниями к операции
считали цирроз печени, обусловленный вирусным гепатитом В (HВV) с репликацией
HBV-ДНК (по данным полимеразной цепной реакции), злокачественные поражения
печени с внепеченочным распространением, внепеченочный сепсис, тяжелые
некорригируемые нарушения функций легких и сердечно-сосудистой системы, активный
алкоголизм, отсутствие у пациента осознания серьезности собственного заболевания
и необходимости оперативного вмешательства.
Так, из 17 больных, обратившихся в отделение, 2 было отказано в записи их
фамилий в лист ожидания ввиду противопоказаний. Одному пациенту был назначен
курс терапии ламивудином в связи с репликацией HВV.
Длительность ожидания трансплантации составила от 13 до 74 нед в момент
написания статьи (ноябрь 2001 г. - Ред.). Срок ожидания оперативного
вмешательства у 2 оперированных больных составил 31 нед у первого больного и 17
нед у второй пациентки. Четверо пациентов ожидают операцию.
Двое больных циррозом печени в возрасте 32 и 34 лет, отказавшихся от
предложенной им операции, погибли в результате желудочно-кишечного кровотечения
из варикозно расширенных вен пищевода. О судьбе одной пациентки, отказавшейся от
вмешательства, врачам отделения ничего не известно в связи со сменой ею места
жительства. Не дождавшись операции согласно листу ожидания, умерли еще 5 больных
(табл. 1).
Таблица 1. Характеристика 15 пациентов, включенных в лист ожидания
трансплантации печени
|
Инициал фами-
лии
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского / Хирургия / Медицинские статьи
|
|
|
|
