|
(Методические рекомендации)
К.м.н. Сыдыгалиев К.С., д.м.н. Сопуев А.А., Искаков М.Б., Элеманов
Н.Ч., Сыдыков Н.Ж.
Национальный хирургический центр Кыргызской Республики, г. Бишкек
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее
распространенным заболеваниям. Высокая заболеваемость язвенной болезнью среди
населения трудоспособного возраста, развитие рецидивов и тяжелых осложнений
ставят ее в разряд социально значимых. Одним из грозных осложнений язвенной
болезни является кровотечение, остановка которого нередко требует сложного
оперативного вмешательства на фоне тяжелого постгеморрагического анемического
синдрома. Кроме того, большинство операций при этом выполняется в экстренном
порядке без предварительной предоперационной подготовки и успех лечения
определяется, главным образом, характером послеоперационного ведения больных. В
этом периоде приходится вести борьбу с последствиями: а) основного заболевания;
б) массивной кровопотери; в) операционной агрессии, что составляет целый
комплекс синдромов и симптомов (сниженная резистентность организма,
постгеморрагическая гипоксия, энтеральная недостаточность, нарушения
гемодинамики и т.д.)
При осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на долю
гастродуоденальных кровотечений (ГДК) приходится от 32% до 70% случаев.
Сведения о летальности больных после операции по поводу ГДК неоднозначны и
колеблются от 15% до 70%.
Колебания уровня летальности определяются возрастом больных, тяжестью
сопутствующей патологии, степенью кровопотери и сроками поступления больных в
клинику.
Массивная кровопотеря вызывает снижение объема циркулирующей крови (ОЦК),
артериальную и венозную гипотензию, замедление кровотока, ухудшение перфузии
органов и тканей, централизацию кровообращения, расстройства микроциркуляции,
изменения реологических свойств крови, и структурные повреждения клеток.
При осложненной язвенной болезни также имеет место энтеральная
недостаточность, которая проявляется гипоксией организма и нарушением
гемодинамики.
У этой категории больных уже до операции определяется та или иная степень
гипотрофии. Вынужденное голодание в послеоперационном периоде усугубляет
нарушения метаболических процессов и приводит к увеличению частоты различных
послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде у больных с ГДК
язвенной этиологии развивается энтеральная недостаточность в виде гипоксии
внутренних органов, нарушения моторики кишечника, переполнения тонкой и толстой
кишок излившейся кровью. Поэтому, с целью коррекции ранних послеоперационных
нарушений метаболизма и предупреждения послеоперационных осложнений, необходимо
проводить, так называемую, послеоперационную нутриционную терапию.
В первые дни после операции, в силу объективных причин,
больным исключается возможность самостоятельного приема пищи обычным,
естественным путем. С целью исключения голодания больного и восстановления
энергетических затрат, а также для предотвращения дегидратации и гиповолемии,
нарушений водно-солевого обмена и других нежелательных явлений в хирургии широко
применяется внутривенная инфузионно-трансфузионная терапия (в/в ИТТ).
Обладая бесспорным достоинством в/в ИТТ не лишена и недостатков, основными из
которых являются – высокая вероятность осложнений, связанных с использованием
центральных вен и передозировкой ингредиентов; аллергические реакции и высокая
стоимость препаратов для внутрисосудистых вливаний.
Вводимые методом в/в ИТТ вещества белковой природы
(кровь, плазма, альбумин, протеин) в организме как пластический материал в
ближайшее время не используются, они превращаются в усвояемый белок спустя 18-20
дней, а белок эритроцитов усваивается организмом через 100 дней и более. Это
снижает функциональное значение белков, вводимых в организм парентеральным
путем.
Принимая во внимание эндоэкологию, крайне уязвимой представляется также идея
о питании без участия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путем введения в кровь
соответствующих нутриентов, поскольку нарушается микроэкология пищеварительного
аппарата со всеми вытекающими отсюда отрицательными последствиями.
В связи с выше изложенным, важное место среди способов борьбы с энтеральной
недостаточностью должно принадлежать своевременному адекватному энтеральному
питанию, которое по данным наших исследований и исследований других авторов
предотвращает атрофию слизистой желудочно–кишечного тракта; снижает выраженность
стресс-реакций; оказывает иммуномодулирующее действие; увеличивает
мезентериальный и печеночный кровоток; препятствует бактериальной транслокации.
В настоящее время энтеральное питание широко используется в раннем
послеоперационном периоде после вмешательств на желудке, кишечнике и других
органах брюшной полости. Восстановление защитных факторов организма проще всего
достигается адекватным восполнением энтеральным путем потерянных питательных
веществ.
Методика послеоперационного энтерального питания у больных с ГДК язвенной
этиологии
В НХЦ с целью коррекции энтеральной недостаточности и профилактики
дисбактериоза в раннем послеоперационном периоде у больных с ГДК язвенной
этиологии была успешно применена у более чем 250-ти больных разработанная и
оптимизированная нами методика энтерального зондового питания. Непосредственное
методическое и организационное руководство лечебным энтеральным питанием должно
осуществляться врачом-диетологом. При его отсутствии руководство организацией
энтерального лечебного питания должно возлагаться на одного из лечащих врачей,
прошедших специализацию по курсу энтерального питания. Энтеральное зондовое
питание показано практически всем больным, оперированным по поводу
гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Важной ее отличительной
чертой является оксигенация питательных смесей и проведение
симпатико-фармакологической блокады.
Сущность метода заключается в следующем:
а) Выбор зондов для энтерального питания.
Для еюнального зондового питания используются тонкостенные эластичные,
одноканальные назоэнтеральные зонды диаметром от 2мм до 6 мм, длиной от 110 см
до 250 см, выполненных из полиуретана, силастика, силикона или поливинилхлорида.
Такие зонды устойчивы к агрессивным кишечным сокам и сохраняют гибкость в период
до 2-х –3-х месяцев, а также они исключают развитие синуситов, фарингитов,
эзофагитов и пролежней стенки кишки. Длина назоэнтерального зонда для проведения
в тощую кишку определяется как сумма расстояний от кончика носа до мочки уха и
далее от мочки уха до мечевидного отростка грудины плюс 40-60см.
б) Виды и состав энпитов.
Основной формой энпитов являются сухие, легкорастворимые порошки, имеющие
длительные сроки хранения.
Энпиты первой группы представляют собой молочные смеси-концентраты, а
препараты второй группы - сухие молочно-крупяные смеси.
Первая группа энпитов:
1) белковый; 2) жировой; 3) обезжиренный; 4) противоанемический.
Вторая группа - энпиты, обогащенные злаковыми продуктами:
1) овсяный; 2) манный; 3) рисовый; 4) манный жировой; 5) овсяный жировой; 6)
рисовый жировой; 7) манный обезжиренный; 8)овсяный обезжиренный; 9) рисовый
обезжиренный и др.
Энпиты, приготовленные из натуральных продуктов, в основном, содержащих
питательные вещества в виде полимеров, полноценных по составу. К этим энпитам
относятся такие препараты, как "ЗОНД-1", "ЗОНД-2" и "ЗОНД-3".
В настоящее время широко используются "Биолакт-ЛБ" (кисло- молочный продукт
обогащенный лизоцимом и бифидобактериями). Данный кисломолочный продукт
оказывает благотворное влияние на организм, которое объясняется наличием в его
составе целого комплекса биологически активных и защитных факторов (ферменты,
антибактериальные вещества, микробные тела, микроэлементы, витамины, продукты
распада белков, жиры, углеводы и т.д.).
в) Аппаратура, применяемая для ЭЗП.
1. Насос медицинский для введения жидких питательных смесей "Питон - 101".
Прибор обеспечивает два режима работы:
1.1 Капельное вливание, с помощью которого происходит имитация
физиологического процесса работы пилоруса и питание подается естественным
образом в тонкий кишечник;
1.2 Болюсное введение для гастритической аппликации с имитацией
физиологических регулировочных механизмов человеческого пищеварительного тракта
в виде болюса;
1.3 Прибор предназначен для работы в условиях при температуре воздуха от +10
до +350С и относительной влажности до 85% при температуре воздуха +250С.
Производство: Россия, г. Вологда, Волгоградский оптика- механический завод.
2. Комплекс энтерального питания "КЭП -1"
2.1 Комплекс предназначен для энтерального введения жидкостей с целью
восполнения водно- электролитических дефицитов, лечения и питания одновременно
четырех больных.
2.2 Комплекс может использоваться для следующих медицинских целей - подача
различных жидких питательных и лекарственных препаратов в кишечник, отсос
жидкостей и т.д.
2.3 Комплекс предназначен для работы в условиях лаборатории и клиники при
температуре воздуха от плюс 10 до плюс 350С.
Производство: Россия, г. Пермь, Завод изготовитель: ПОВОМЗ
г) Методика установки желудочно - кишечного зонда.
Во время резекции желудка в момент наложения гастроеюнального или
гастродуоденального анастомоза проводится назоеюнальный или назодуоденальный
зонд. Зонд проводится ретроградным способом (до ушития передней стенки
анастомоза) путем фиксации его проксимального конца к ранее проведенному
обычному толстому желудочному зонду и вытягивания последнего наружу через
пищевод и рот. Затем проксимальный конец зонда для энтерального питания выводят
трансназально. Дистальный конец назоэнтерального зонда проводится за
желудочно-кишечный анастомоз на расстояние 30-45 см. Проведенный назоэнтеральный
зонд фиксируется к носовой перегородке.
Антеградное проведение назоеюнального зонда для энтерального питания не
целесообразно, т.к. с технической точки зрения это сделать практически
невозможно.
д) Методика проведения энтерального зондового питания.
Важное значение имеют сроки, скорость введения питательной смеси через зонд и
дозировка ЭЗП. Одновременное поступление больших объемов питательной смеси
(более 250мл) в просвете тонкой кишки вызывают отрыжку, тошноту, вздутие живота,
диарею и боли. Поэтому необходимо проводить дробное ЭЗП по следующей схеме: в
первый день после операции в течение 7,5 часов через зонд вводится,
предварительно оксигенированная, питательная смесь в теплом виде (по 1мл в мин.
или 60мл в час). В НХЦ питательная смесь оксигенируется микрокомпрессором АЭН-3.
На второй день в течение 10-12 часов через зонд вводится 1200мл (из расчета
90-100мл в час или 1,5-1,8мл в минуту) питательной смеси. На третий день в
течение 12-13 часов вводится 1800мл (из расчета 150мл в час или 2,5мл в минуту).
На четвертый день через зонд в полость кишки за 12 часов вводится 2160мл
питательной смеси (за час - 180мл или в минуту -3мл). На 5-7 дни в течение 12-13
часов уже вводится 3120мл, за час - 240мл, в минуту - 4мл. Для расчета этих
показателей необходимо определить число капель в 1мл питательной смеси. При
скорости введения питательной смеси в полость кишки равной 1мл в минуту, число
капель равно 15-ти, а при скорости - 4мл в минуту, 1мл питательной смеси
содержится 12,5 капель. Иначе говоря, чем больше скорость потока жидкости, тем
меньше капель составляет 1мл питательной смеси.
е) Симпатико-фармакологическая блокада.
Эффективность ЭЗП повышается путем симпатико - фармакологической блокады по
Островскому-Нечаю. В качестве блокаторов использовали: бензогексоний -
2,5%-0,2мг/кг, обзидан - 0,04, аминазин - 0,2, прозерин - 0,02мг/кг. В
операционной перед операцией больному медленно вводится 2,5%ный раствор
бензогексония в дозе 0,2 мг/кг массы. Бензогексоний продолжают вводить и в
послеоперационном периоде через каждые 6 часов. Аминазин в дозе 0,2мг/кг
вводится внутримышечно 2 раза в сутки, прозерин в дозе 0,02мг/кг веса больного -
2 раза в сутки, не ранее чем через 24-48 часов с момента окончания операции. Эти
препараты больные должны получать в течение 2-3 дней до полного очищения
кишечника от излившейся кровью.
Заключение
По данным наших исследований дозированное ЭЗП с использованием
оксигенированных питательных смесей при симпатико-фармакологической блокаде
является наиболее оптимальным базисным методом коррекции постгастрорезекционной
энтеральной недостаточности у больных с гастродуоденальными язвенными
кровотечениями. В условиях модифицированного ЭЗП двигательные нарушения тонкого
кишечника, независимо от характера и методов их коррекции, восстанавливаются в 2
раза быстрее. Оксигенированное ЭЗП и симпатико-фармакологическая блокада в
комплексе мероприятий, предпринимаемых в послеоперационном периоде, оказывают
значительное патогенетическое воздействие, способствуют быстрой ликвидации
гиповолемии, своевременному улучшению всасывательной функции кишечника, что
благотворно отражается на общем состоянии больных. Благодаря применению ЭЗП
уменьшается объем парентерального введения дорогостоящих лекарственных средств и
переливаемой крови. Уменьшается транслокация микроорганизмов через слизистые
оболочки желудочно-кишечного тракта.
Использование диетического питания "Биолакт", обогащенного лизоцимом и
бифидобактериями, улучшает процессы усвоения и переваривания пищи, создает
условия для нормализации микрофлоры желудочно- кишечного тракта и для быстрой
санации тонкого кишечника, препятствует клинической манифестации инфекции,
вызванной условно - патогенными микробами. Улучшается микробиоценоз толстого
кишечника, увеличивается количество бифидумбактерий, нормализуется количество
кишечных палочек и подавляется рост патогенных микробов (стафилококк, протей,
клебсиеллы).
Список сокращений
ГДК - гастродуоденальное кровотечение;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
в/в ИТТ - внутривенная инфузионно - трансфузионная терапия;
ЖКТ - желудочно- кишечный тракт;
ЭЗП - энтерально-зондовое питание.
Энпит – энтеральное питание
|
