|
К.В. Костюченко
МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА. Ярославль.
Проблема высокой летальности при распространённом перитоните остаётся
актуальной. Нами обследованы 417 пациентов, лечение которых проведено
полузакрытым способом (halfclosed-«hc»), из них 76 пациентов были повторно
оперированы в среднем через 6,3 суток по поводу прогрессирующего перитонита (halfclosed+laparotomy-«hcl»).
Для определения прогноза послеоперационного течения и исхода избран
дооперационный балл (ДОБ) APACHE II и критерии органной дисфункции (ЧСС>110 в
минуту, ЧДД>24 в минуту, среднее АД<71 мм Hg, гематокрит <20, показатель шкалы
комы Glasgow<11). Летальность при ДОБ APACHE II <15 составила 1,8% (hc) и 29,0%
(hcl); при ДОБ APACHE II [15-20] – 17,4% (hc) и 62,9% (hcl); при ДОБ APACHE II
[21-29] – 64,3% (hc) и 80,0% (hcl); при ДОБ APACHE II [>29] – 100% (hc).
Прогностическая ценность положительного результата при отсутствии дисфункции
органов (определялась по формуле Байеса) составила 78,3%, при моноорганной
дисфункции – 65,9%, при биорганной дисфункции – 10,2%, при полиорганной
дисфункции – 0,5%. Вероятность развития прогрессирующего перитонита при
полиорганной (3 и более показателей) дисфункции составляет 87%, при моноорганной
дисфункции – 49%, при отсутствии дисфункции – 10%. Наиболее значимыми для
прогноза и коррелирующими с вариантами исхода явились: показатель шкалы комы
Glasgow (коэффициент корреляции r=–0,65), сопутствующая патология (r=0,63),
возраст (r=0,60), частота дыхания движений (r=0,54), частота сердечных
сокращений (r=0,40). Расширение объёма операции во время релапаротомии отмечено
в 20 случаях (резекция и ререзекция отдела желудочно-кишечного тракта – 16,
спленэктомия – 1, ампутация и экстирпация матки – 3), что определило летальность
в этой подгруппе 57,1%; при выполнении дополнительных манипуляций без расширения
объёма операции, таких, как формирование анастомоза органов желудочно-кишечного
тракта, шов органа желудочно-кишечного тракта, рассечение спаек, летальность
составила 46,2%. После выполнения санации брюшной полости, санации отграниченных
гнойных очагов умерло 42,9% больных. Расширение объёма операции приводит к росту
летальности на 10-15%, однако эта интраоперационная тактика обладает низкой
специфичностью в отношении положительного исхода лечения.
Вероятность летального исхода при ДОБ APACHE II <11 равна 0%, при ДОБ APACHE
II [11-15] – 40,6%, при ДОБ APACHE II [16-20] – 67,1%, при ДОБ APACHE II [21-25]
– 91,8%, при ДОБ APACHE II >25 – 100%.
Таким, образом, дооперационный балл APACHE II <11 должен определять только
полузакрытый метод лечения РП. При ДОБ APACHE II [15-20] целесообразно
применение полуоткрытого метода, как тактического варианта, предупреждающего
развитие послеоперационных осложнений и обеспечивающего снижение летальности.
При ДОБ APACHE II [>20] полуоткрытый способ должен, по-видимому, сочетаться с
усилиями по минимизации числа этапных санационных релапаротомий для снижения
операционной травмы и зависящей от неё летальности. Вышеуказанные критерии
дисфункции и показатели шкалы APACHE II могут быть использованы для
прогнозирования исхода лечения и прогрессирования распространённого перитонита.
|
