|
Академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев, профессор Л.А. Благодарный
Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ, кафедра колопроктологии РМАПО
Консервативная терапия в печении острого и хронического геморроя приобретает все
большее значение. Этот факт связан с появлением на фармацевтическом рынке достаточно
эффективных обезболивающих, тромболитических, кровоостанавливающих и флеботонических
препаратов.
Работами отечественных и зарубежных ученых установлено, что в основе геморроя лежит
патология кавернозных сосудистых образований, заложенных в процессе нормального
эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Мы пришли к заключению,
что, помимо сосудистого, в патогенезе геморроя большую роль играет мышечно-дистрофический
фактор. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку
артериальной крови в кавернозные тельца и уменьшению оттока по кавернозным венам, что
ведет к увеличению их размеров и развитию геморроя. Вторым ведущим фактором являются
дистрофические процессы в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке
Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале. Под действием
неблагоприятных факторов происходит увеличение геморроидальных узлов, их смещение в
дистальном направлении и в конечном итоге - выпадение из анального канала. В основном эти
нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди сидячих
профессий или занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами.
Геморрой может проявляться хроническим или острым течением, что является фазами одного
и того же процесса. Для геморроя характерны 2 основных симптома - кровотечение и выпадение
геморроидальных узлов. Отметим, что симптоматика заболеваний толстой кишки достаточно
монотонна, и кровотечение является симптомом не только геморроя, но и таких заболеваний,
как злокачественные новообразования, полипы, гемангиома толстой кишки, неспецифический
язвенный колит. Выпадение геморроидальных узлов наиболее часто следует
дифференцировать с выпадением прямой кишки, выпадением ворсинчатой опухоли. Поэтому для
правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке проводить не только
осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки и
ректороманоскопию. При малейшем подозрении на новообразование или выявлении
множественных полипов в прямой кишке проводят колоно- или ирригоскопию.
При геморрое реже отмечаются такие симптомы, как дискомфорт в анальном канале, анальный
зуд, патологические выделения, боли в основном характерны для острого геморроя. Они чаще
возникают в ответ на спазм сфинктера, вызванный раздражением стенок анального канала и
анальной трещиной.
Нами предложена классификация хронического геморроя, подразделяющая его
клиническое течение на 4 стадии:
1 стадия - выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов
2 стадия - выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный
канал (с кровотечением или без него)
3 стадия - необходимость ручного вправления узлов при выпадении (с кровотечением или без
него)
4 стадия - постоянное выпадение узлов и невозможность вправления в анальный канал (с
кровотечением или без него).
По нашему мнению, эта классификация дает возможность в практической работе выбрать
адекватный метод лечения.
Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов.
Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, чаще всего является
его следствием.
Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на 3 стадии:
1. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.
Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического
геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывается из общего и
местного лечения. Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но
следует отметить, что для его профилактики необходимы нормализация деятельности
пищеварительного тракта, лечение запора, который встречается более чем у 75% пациентов с
геморроем. Мы назначаем ферментные препараты, средства, влияющие на флору и
перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды (пищевые волокна) на фоне
регулярного и достаточного потребления жидкости. В качестве источника пищевых волокон в
нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их
природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют
семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс,
файберлакс, нутриклинз и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. Мы не
будем в данной статье рассматривать медикаментозную терапию синдрома раздраженной
толстой кишки, однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по
толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного
лечения геморроя.
Местное лечение
Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления
геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого
геморроя необходимо учитывать преобладание одного из симптомов (боль, тромбоз),
распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При
кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность
постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного
геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Чаще всего в
механизме ее образования лежит спазм анального сфинктера вследствие воспалительного
процесса в геморроидальном узле. Поэтому для устранения болевого синдрома показано
применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих
препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин,
ульрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый
препарат нефлюан, содержащий высокие концентрации лидокаина и неомицина.
Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, является показанием к
применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и
противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относятся проктоседил,
нигепан (сочетание гепарина и анестезина) и гепатромбин Г, выпускаемый в виде мазевых,
гелевых основ и суппозиториев. Действие гепатромбина Г заключается в том, что гепарин и
аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на
гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы,
грануляцию и эпителизацию тканей. Предпочтительность применения этого препарата
заключается в том, что он обладает выраженным тромболитическим и противовоспалительным
эффектом и не содержит глюкокортикоиды.
Тромбоз геморроидальных узлов - показание к применению антикоагулянтов местного
действия. К этой группе относятся гепариновая и троксевазиновая мази, нигепан,
гепатромбин Г. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их
воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом
вышеуказанные препараты применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими
мощным противовоспалительным действием (левасин, левомеколь, мафинид).
Кровотечение - один из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в
течение 1 часа является признаком острого процесса. Для его устранения можно применять
свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические
материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и
тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.
Общее лечение
Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, повышающих тонус
вен и улучшающих микроциркуляцию в кавернозных тельцах. В эту группу входит много
препаратов, но, по нашему мнению, наиболее действенным в этой группе является диосмин.
Лечение этим препаратом проведено у 120 пациентов с острым геморроем. Каждая группа
пациентов составила 60 человек В основной группе пациенты принимали диосмин, а в
контрольной - плацебо. В основной группе болевой синдром уменьшился в 83% случаев,
выпадение узлов уменьшилось в 91%, а кровоточивость геморроидальных узлов - в 91% случаев;
почти в 2 раза уменьшился прием ненаркотических анальгетиков. У 98% пролеченных пациентов
отмечено стихание воспалительных явлений, а частота ежегодных обострений уменьшилась в
2,2 раза. Лечение этими препаратами позволяет более чем в 2 раза уменьшить
продолжительность обострений и в 1,5 раза - их тяжесть.
Консервативная терапия проводится также в сочетании с широко распространенными
малоинвазивными методами лечения, применяемыми в основном амбулаторно, и хирургическими
вмешательствами, которые показаны в поздних стадиях геморроя.
Следует указать, что комплекс консервативного лечения лишь временно вызывает
уменьшение воспалительного компонента и нормализует функцию артериовенозных шунтов,
тем самым лишь на время улучшая кровоток в кавернозных тельцах прямой кишки.
Несмотря на применение современных эффективных препаратов консервативное лечение,
проводимое в острой фазе заболевания, является все-таки паллиативной мерой и дает лишь
кратковременный положительный эффект. Возобновление запоров, погрешность в диете,
увеличение физических нагрузок приводят к очередному обострению, что требует повторного
лечения. Поэтому при неэффективности консервативного лечения, особенно в поздних
стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее
консервативное в сочетании с малоинвазивными или хирургическими методами.
Если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться
врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопроктологом
в амбулаторных условиях или по показаниям - в стационарных. Хирургическое вмешательство-геморроидэктомия
также должно производиться в специализированных стационарах.
Правильный выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности
симптоматики с применением медикаментозного лечения, малоинвазивных и хирургических
методов как отдельно, так и в комбинации, позволяют достичь хороших результатов у 99%
пациентов.
Литература:
1. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М., Мед., 1988: 232-56.
2. Даценко Б.М., Дружинин Е.Б., Проценко А.Г. Геморрой: принципы лечения, диагностики.
Харьковский мед. журнал, 1995; 3-4: 43-6.
3. Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига, “Звайгзне”, 1978: 117-32.
4. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. Л., Мед., 1980: 272 с.
5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания заднепроходного
канала. М., Мед., 1994: 143 с.
6. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М., Медгиз, 1956: 392 с.
7. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994:
430 с.
8. Hancock В.D. Internal sphincter and the nature of haemorrhoids. Gut, 1977; 18: 651-5.
9. Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain, itching and bleeding. Postgraduate Medicine Univ. Jova Hospital and Clinic, 1995:
221-8.
10. Otto P., Otto J., Kishi К. Haemorrhoids: a clinical update. Med J
Austria, 1997; 167: 85-8.
|
