|
Ж.Т. Есефидзе
Научный Центр акушерства, гинекологии и
перинатологии РАМН, Москва
Клиника
Наиболее частые клинические симпто мы
атрофического вагинита - сухость, зуд и
жжение во влагалище, диспареуния,
рецидивирующие вагинальные выделения,
контактные кровянистые выделения, опущение
стенок влагалища.
В результате проведенного нами
эпидемиологического скрининга в
организованной популяции 800 женщин в
возрасте 40-71 года установлено, что первым
симптомом, появляющимся у 21,4% женщин в
перименопаузе, является чувство сухости
во влагалище. Полагаем, что это связано
с нарушением кровообращения во влагалищной
стенке, что способствует развитию
атрофических процессов на фоне
эстрогенного дефицита не только в
слизистой оболочке влагалища, но и в
сосудистых сплетениях, мышцах влагалищной
стенки. Редуцирование сосудистой сети
приводит к снижению давления кислорода в
ней, изменению синтеза цитокинов и факторов
роста. Синтез эндотелиального фактора
роста (СЭФР) стимулируется создающейся в
условиях эстрогенного дефицита гипоксией.
Именно вследствие гипоксии проявляется
ангиогенез капиллярной сети, приводящий к
развитию большого количества тончайших
капилляров, что обусловливает характерный
внешний вид влагалищной стенки при
атрофическом вагините, легко возникающую
кровоточивость при любом контакте.
Прогрессирующая гипоксия стенки влагалища
со временем приводит к появлению
характерных изъязвлений. Шейка, тело матки
атрофируются, и для постменопаузы
характерным является соотношение размеров
тела матки и шейки матки 1/2, что
аналогично соотношению в детстве [1].
Петехиальная кровоточивость вначале
сочетается с асептическим воспалительным
процессом, но по мере удлинения времени
постменопаузы возможно присоединение
вторичной инфекции.
Диспареунию при атрофическом
вагините также рассматривают как следствие
гипоксии влагалищной стенки, а
рецидивирующие вагинальные выделения в
условиях асептического воспаления
объясняют возможным появлением лимфорреи
[1].
Зуд и жгучая боль, часто возникающие
при атрофическом вагините, обусловлены
атрофическими изменениями малых половых
губ. Одновременно с развитием зуда могут
проявляться склеротические процессы в
вульварном кольце, и вместе с атрофическими
процессами они становятся основой
заболевания, которое ранее называлось
краурозом вульвы. Указанное состояние
характеризуется стойким зудом, устойчивым
к различным видам терапии препаратами,
содержащими половые стероиды [1].
Диагностика
Основными методами объективной
диагностики атрофического вагинита
являются: цитологическое исследование,
определение рН вагинального содержимого,
расширенное кольпоскопическое
исследование, микробиологическое
исследование.
Мы изучили вагинальную микробиологию у 100
больных в постменопаузе с длительностью ее
от 1 года до 19 лет. У всех больных
предварительно были исключены
специфические инфекции, передаваемые
половым путем: гонорея, трихомониаз,
герпетическая инфекция, хламидиоз.
Для выявления тяжести атрофических
процессов во влагалище мы использовали
кольпоцитологические методы исследования:
определение значения зрелости
вагинального эпителия [4], подсчет индекса
вагинального здоровья [5], изучение
вагинального микроценоза (r>0,5; p<0,05).
Нами установлена связь уровня рН, степени
зрелости вагинального эпителия и получена
корреляционная зависимость между этими
показателями. Известно, что вагинальная
цитология и рН влагалищного содержимого
коррелируют с уровнем эстрогенов плазмы
крови и могут служить объективной оценкой
эстрогенного дефицита [5].
С увеличением длительности постменопаузы
нарастают атрофические изменения во
влагалищной стенке, обусловленные
эстрогенным дефицитом, и возрастает рН
вагинального отделяемого с 3,8-4,5 в
пременопаузе до 6,0-7,0 в постменопаузе,
длительностью более 5 лет [6,7]. Проведение
кольпоцитологического исследования
демонстрирует снижение показателей
кольпоцитологии. Так, значение зрелости
вагинального эпителия снижается от 65-70 в
пременопаузе до 30-35 в постменопаузе
длительностью более 5 лет.
У больных с урогенитальными
расстройствами изменяется индекс
вагинального здоровья (ИВЗ), в оценку
которого входит и рН. В пременопаузе от
составляет 4-5 баллов и снижается до 1-2
баллов у больных с длительностью
постменопаузы более 5-10 лет (табл. 1).
Исследованиями, проведенными в отделении
гинекологической эндокринологии Научного
Центра акушерства, гинекологии и
перинатологии, установлены особенности
изменения вагинальной микроэкологии,
зависящие от длительности постменопаузы.
Среди больных с длительностью
постменопаузы до 5 лет у 27% пациенток
выявлен бактериальный вагиноз, у 2,7%
пациенток установлен неспецифический
кольпит, характеризующийся умеренной
воспалительной реакцией (до 15 лейкоцитов в
поле зрения), небольшим количеством
однородной микрофлоры, представленной
грамм-положительными кокками:
эпидермальным стафилококком в небольшом
титре (103 КОЕ/мл) и стрептококками группы В (в
титре 103 КОЕ/мл). У 62,2% больных, несмотря на
выраженные клинические симптомы
атрофического вагинита, определялся
нормоценоз.
У больных с длительностью постменопаузы
7-10 лет в 50% случаев выявляется атрофический
кольпит, в 13,9% - бактериальный вагиноз, а в
36,1% - установлен нормоценоз, имеющий
некоторые микробиологические особенности.
Состав микрофлоры, классифицируемый как
нормоценоз, претерпевает определенные
изменения: отмечаются тенденция к снижению
концентрации лактобактерий на 1-2 порядка и
возрастание титра условно-патогенных
микроорганизмов, как факультативных, так и
облигатно-анаэробных до умеренных значений
(5х105 КОЕ/мл).
Мы полагаем, что снижение титра
лактофлоры в сочетании с присутствием в
вагинальном содержимом отдельных
парабазальных клеток может считаться
признаком нарастания атрофических
процессов в слизистой оболочке влагалища
вследствие прогрессирующего эстрогенного
дефицита.
Принимая во внимание наметившиеся
изменения состава микрофлоры у пациенток с
нормоценозом в сочетании с жалобами (сухость,
зуд во влагалище, диспареуния, неприятные
выделения), а также явлениями хронического
цистоуретрита и проявлениями истинного
недержания мочи при напряжении, нами
предложено [8] данное состояние микроценоза
определять термином “условно нормоценоз”
или субнормоценоз.
Анализ особенностей вагинальной
микроэкологии выявил нарастание частоты
атрофического кольпита до 74,1% только у
пациенток с длительностью постменопаузы
более 10 лет. Микробиологической
особенностью атрофического кольпита, по
нашим данным, является либо элиминация
лактобацилл, либо резкое снижение их титра
при отсутствии массивной колонизации
вагинального биотопа условно-патогенными
микроорганизмами и воспалительных
изменений влагалищной стенки. В связи с
отсутствием инфекционного компоненета в
генезе атрофического кольпита назначение
антибиотиков при данной патологии является
необоснованным.
У 25,9% больных данной группы, несмотря на
выраженные клинические проявления
атрофического вагинита (сухость, зуд,
жжение во влагалище, диспареунию,
рецидивирующие вагинальные выделения),
определялась микробиологическая картина
условно нормоценоза.
Таким образом, при микробиологической
диагностике больных с клиническим
диагнозом “атрофический вагинит” и
длительностью постменопаузы 1-19 лет
установлено, что в 43% случаев выявлен
условно нормоценоз, у 41% пациенток
диагностирован атрофический кольпит, в 15%
случаев - бактериальный вагиноз и только у 1%
больных установлен неспецифический
кольпит (табл. 2). Эти данные свидетельствуют
о колонизационной резистентности
вагинального биотопа во всех возрастных
группах больных с урогенитальными
расстройствами (УГР) [8].
Несмотря на все имеющиеся условия для
развития вторичной инфекции (наличие
эстрогенного дефицита в постменопаузе;
снижение титра лактобацилл или элиминация
их из вагинального биотопа на фоне
обнаружения в небольшом титре колоний
условно-патогенных микроорганизмов;
высокий уровень рН - 6,7-7,0; низкое значение
зрелости вагинального эпителия - 35-40),
изменения микроценоза не выходили за рамки
атрофического кольпита и воспалительная
реакция отсутствовала (количество
лейкоцитов во влагалищном содержимом не
превышает 10 в поле зрения). Вероятно, в
постменопаузе развиваются качественно
иные, чем в репродуктивном возрасте,
механизмы защиты урогенитального тракта от
развития вторичной инфекции.
Мы полагаем, что клинические симптомы
атрофического вагинита связаны не с
изменением вагинального микроценоза, а с
возрастными особенностями изменения
кровотока влагалищной стенки
[10]. Возможно также, что изменения
вагинального микроценоза являются
закономерной ответной реакцией на старение.
Таким образом, уровень рН,
кольпоцитологическое исследование,
определение индекса вагинального здоровья
и кольпоскопическое исследование могут
использоваться (как в сочетании, так и
отдельно) для диагностики атрофических
изменений во влагалище, хотя ведущее место
в диагностике атрофического вагинита
должно принадлежать тщательно собранному
анамнезу, связи симптомов с наступлением
климактерия и своевременной диагностике и
лечению сопутствующих заболеваний,
передающихся половым путем.
Лечение
Применение заместительной
гормонотерапии (ЗГТ) для лечения
атрофического вагинита проводится в
течение многих лет [3], однако взгляды на
продолжительность ее довольно
противоречивы.
При изучении изменений вагинальной
микроэкологии на фоне заместительной
гормонотерапии нами установлено, что ЗГТ,
вне зависимости от способа введения
препарата (орально, парентерально либо
локально), имеет 100%-ную микробиологическую
эффективность при всех клинических
проявлениях атрофического вагинита:
бактериальном вагинозе, атрофическим
кольпите, условно нормоценозе и
неспецифическом кольпите через 6 месяцев от
ее начала, что совпадает с мнением M. Notelovitz
[10] о необходимости проведения ЗГТ не менее
18-36 месяцев от ее начала. Перерыв в лечении
или отмена его через 2-3 недели приводит к
манифестации всех симптомов атрофического
вагинита. Кроме того, нами показано, что
эффективность лечения не снижается в
зависимости от возраста пациентки.
Вероятно, митотическая активность
базального и парабазального слоев
вагинального эпителия сохраняется
практически в течение всей жизни женщины.
Включение митотической активности
парабазального слоя вагинального эпителия
[7] приводит к пролиферации эпителия вплоть
до образования поверхностных слоев.
ЗГТ, вне зависимости от ее вида (системная,
локальная или сочетанная), является
основным методом лечения атрофического
вагинита, восстанавливает состояние
вагинальной микроэкологии до уровня,
характерного для женщин репродуктивного
возраста, восстанавливает кровообращение
во влагалищной стенке, что позволяет
рассматривать целесообразность применения
ЗГТ у больных этой группы не только в
лечебных, но и профилактических целях (табл.
3).
Предпочтительным является использование
системных препаратов, обладающих
анаболическими и андрогенными свойствами.
Регистрация радикальных позитивных
изменений микробиологических параметров
при интегральной микробиологической
оценке состояния микроэкологии влагалища
под действием ЗГТ является доказательством
эффективности ее применения с лечебной
целью при таких патологических состояниях,
как атрофический кольпит, бактериальный
вагиноз, неспецифический кольпит.
У пациенток с легкой степенью
урогенитальных расстройств с
незначительными изменениями микроэкологии
в сравнении с нормой применение ЗГТ
является способом профилактики развития
тяжелых форм заболевания. Нами установлено,
что простыми критериями определения
эффективности ЗГТ являются
кольпоцитологическое исследование,
уровень рН вагинального отделяемого и ИВЗ. (табл.
4) [3]. Учитывая имеющиеся корреляционные
зависимости вагинальной цитологии, рН
влагалищного содержимого с уровнем
эстрогенов плазмы крови, данные показатели
могут служить не только объективными
показателями степени эстрогенного
дефицита, но и критериями оптимального
подбора заместительной гормонотерапии и
контроля ее [1].
По данным наших исследований, для
полноценной пролиферации эпителия,
восстановления кровообращения влагалища,
следствием которого является появление
достаточного количества транссудата, что
отражается ИВЗ, необходимо 6 месяцев, хотя
субъективное улучшение состояния
отмечается уже через 3 месяца от начала
терапии. На фоне ЗГТ у 28% больных выявлены
инфекции, свойственные женщинам
репродуктивного возраста, у 16% - кандидоз.
Эффективным лечением для данной группы
больных явилось применение флуконазола
(Флюкостата) в дозе 150 мг однократно.
Заключение
Таким образом, нами установлено:
• Применение ЗГТ, вне зависимости от
способа введения препарата (системного,
локального или сочетанного), является
основным методом лечения атрофического
вагинита. Радикальные позитивные изменения
микроэкологических параметров у больных с
атрофическим вагинитом заключаются в
восстановлении микробиологических
параметров, свойственных здоровым женщинам
репродуктивного возраста, и происходят
через 24 недели терапии любым препаратом для
заместительной гормонотерапии.
• Эффективность всех видов ЗГТ при
атрофическом вагините не зависит от вида и
способа введения препарата и проявляется в
возобновлении пролиферативных процессов
во влагалище, что выражается в увеличении
значения зрелости влагалищного эпителия,
уменьшении уровня рН до значений,
свойственных женщинам с нормоценозом, и
увеличением ИВЗ к 6-му месяцу терапии (24
недели).
• Простыми критериями контроля ЗГТ при
лечении больных с атрофическим вагинитом,
отражающим степень зрелости вагинального
эпителия, являются определение уровня рН,
значения зрелости вагинального эпителия и
индекса вагинального здоровья.
Литература:
1. Bachmann G. // Maturitas. -1995. -№22. Suppl. -P.1-5.
2. Barlow D.H., Samsioe G., Geelen M.S. // Maturitas.
-1997. -№27. -Р. 239-247.
3. Samsioe G. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1998. -Vol. 178. -№5 May. -Р.
245-249.
4. Hustin J., Van den Eynde J.P. // Acta Cytol. -1977. -№21. -Р.225-228.
5. Molander U,M Milsom I., Geelen M.S. //Maturitas.
-1990. №13. -Р.51-60.
6. Ulmsten U. // Maturitas. -1995. -№21. -Р. 163-169.
7. Alsina C.J. // Maturitas. -1996. -№33. -Р.51-57.
8. Балан В.Е. Дис. Докт. мед.наукт. -1998.
9. Forsberg J. G. // Maturitas. -1995. -№22. Suppl. 22. -P. 7-15.
10. Notelovitz М. Proceedings of the first
international workshop on estring. Edited by M. Notelovitz -1993.
Опубликовано с разрешения
администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
