|
Проф., д-р мед. наук В.Н. Прилепская, к. м. н. Г.Р. Байрамова
Научно-поликлиническое отделение (Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии РАМН, директор - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков)
Известно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению
возбудителя в верхние отделы половых путей, является шейка матки. Этому способствуют
узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой "пробки", содержащей
секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие определенными
физическими и химическими свойствами. При наличии определенных факторов (в частности,
травм шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др.)
происходит нарушение этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути,
что вызывает развитие воспалительного процесса, в частности экзо- и эндоцервицита.
В настоящее время под термином "экзоцервицит" понимают воспаление
влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки
цервикального канала шейки матки.
По определению Мовэт Г.З. (1975 г.), воспаление - это реакция живой ткани на
повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа,
крови, соединительной ткани, которые направлены на уничтожение агента, вызывающего
повреждение, и восстановление поврежденной ткани [1]. Следует отметить, что воспаление
само по себе не является заболеванием. Это реакция организма на внедрение возбудителя. В
основе патогенеза воспаления выделяют следующие основные стадии:
1) альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация (продуктивная стадия).
Известно, что влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную
систему, поэтому воспалительные процессы шейки матки редко бывают изолированными. Как
правило, в патологический процесс вовлекается и влагалище.
Все воспалительные процессы гениталий принято делить на неспецифические и
специфические, так как воспаление экзо- и эндоцервицита могут быть вызваны как
возбудителями неспецифической этиологии, так и специфической.
Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища,
обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочкой,
стрептококками, стафилококками и др.).
Развитие экзо- и эндоцервицитов также может быть обусловлено инфекционными
заболеваниями, передающимися половым путем (хламидиоз, трихомониаз, вирусные
заболевания и т.д.).
Чаще всего заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Однако
нередко в результате возрастных изменений, которые связаны с дефицитом эстрогенов,
происходят изменения, проявляющиеся в виде атрофического кольпита (вагинита) и
неспецифических цервицитов.
Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита и вагинита
являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже - боли внизу живота. При
влагалищном исследовании определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области
слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда могут наблюдаться участки
изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя.
В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом
цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией.
Диагностика экзо- и эндоцервицитов наряду с клиническими признаками имеет
определенные лабораторные критерии, определяемые при микроскопическом,
бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а
также при специальных методах диагностики (ДНК-зонд, полимеразная цепная реакция,
иммуноферментный анализ и др.).
Расширенная кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз, но и
определить эффективность последующего лечения.
Кольпоскопическая картина в ряде случаев не позволяет выделить какой-либо
специфический фактор.
Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от
характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормонального статуса,
стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех
перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления [2, 3].
Принято различать очаговые и диффузные формы цервицита. При очаговом цервиците
на поверхности диффузно гиперемированной слизистой выявляются участки, которые как бы
несколько приподняты над окружающей тканью. Они имеют различную величину, бывают
округлой или овальной формы с отечной каймой. В этих участках могут быть видны множество
мелких точек в виде очаговых скоплений. Красные точки представляют собой концевые петли
расширенных субэпителиальных капилляров в воспаленных соединительнотканых сосочках
подлежащей ткани.
При диффузном цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой видны диффузно
расположенные красные точки, которые после обработки раствором уксусной кислоты
светлеют. После пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с
характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков.
По данным Краснопольского и соавт. (1997) [4], при кольпоскопии шейки матки с
неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:
1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя.
2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную
реакцию - верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные
диффузно или очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ
исчезает.
3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса.
Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая
светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного
соединительнотканого сосочка. Могут иметь место значительные округлые йоднегативные
участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом.
4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными
выделениями.
При кольпоскопическом исследовании шейка матки в постменопаузе
характеризуется определенными особенностями: шейка матки покрыта неравномерно
истонченным МПЭ; под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды с
правильным ходом, легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3%
уксусной кислотой; стык МПЭ и ЦЭ в большинстве случаев находится на уровне наружного зева.
Окраска раствором Люголя слабоположительная.
Микроскопическое исследование - наиболее доступный метод исследования. Однако
бактериологическое исследование является более специфичным и позволяет определить
родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, а также их чувствительность к
антибактериальным препаратам.
Цитологический метод исследования позволяет оценить структуру и клеточный
уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проведенного лечения. При
остром течении заболевания в мазках содержатся многочисленные лейкоциты, а также
гистоциты и лимфоциты, клетки многослойного плоского эпителия с дистрофическими
изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого цилиндрического эпителия с
гипертрофированным ядром. В отличие от острого при хроническом цервиците в мазках
содержатся парабазальные клетки с дистрофическими изменениями, клетки высокого
цилиндрического эпителия различной величины, иногда может наблюдаться цитолиз. Следует
отметить, что воспалительный процесс на экзо- и эндоцервиксе может быть аналогичен
картине клеточной атипии [5, 6]. Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками
в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не всегда должны рассматриваться
клиницистами как неоплазия. После терапии по поводу воспалительного процесса клетки с
псевдодискариозом исчезают.
Лечение экзо- и эндоцервицитов должно быть комплексным и включать не только
этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных,
обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний.
Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных,
противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидиозных и других
средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования
(полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный анализ и т.д.).
В частности, при кандидозном цервиците и вагините в настоящее время
рекомендуют применение препарата Дифлюкан - представителя нового класса триазольных
соединений, который оказывает выраженное специфическое действие на синтез стеролов
грибов. Дифлюкан применяют в начальной дозе 150 мг однократно.
При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин,
мономицин, доксициклин, метациклин и др.), макролидов (эритромицин), хинолонов (таривид,
максаквин) в последние годы с успехом применяют препарат азитромицин (сумамед) из группы
азалидов. Сумамед назначают в первый день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 10
дней. Этиотропную терапию перечисленными препаратами некоторые авторы рекомендуют
сочетать с местным лечением: обработка шейки матки и влагалища 1 - 2% раствором
хлорофиллипта, 3% раствором димексида, раствором нитрата серебра [7, 8].
Чрезвычайно трудную задачу представляет лечение воспалительных процессов,
вызванных вирусными заболеваниями (вирус простого герпеса и паппиломовирусная инфекция).
При генитальном герпесе терапевтического эффекта достигают при длительном
курсовом лечении, включая помимо противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс и др.)
специфический противогерпетический иммуноглобулин, витаминотерапию,
иммуностимулирующие средства, местное применение мазей ("Мегасин", "Госсипол",
"Бонафтон" и др.), десенсибилизирующие средства.
Паппиломовирусная инфекция (ПВИ) является кофактором в развитии
воспалительных процессов на экзо- и эндоцервиксе (или нередко экзо- и эндоцервициты могут
сочетаться с ПВИ). Проблема диагностики и лечения ПВИ привлекает внимание многих
исследователей ввиду широкого распространения, высокой контагиозности, а также высокого
онкогенного потенциала. При выявлении заболевания, обусловленного ПВИ, необходимо
проведение комплексной терапии, направленной как на микро-, так и на макроорганизм.
Специфичных препаратов для лечения ПВИ на сегодняшний день не существует. В
литературе имеются единичные сведения о применении противогерпетических средств для
повышения эффективности лечения ПВИ, однако эти данные противоречивы. В настоящее время
лечение ПВИ проводят в соответствии с локализацией кондилом, характером процесса (наличие
или отсутствие дисплазии) и учетом сопутствующих заболеваний.
Локальная терапия направлена на удаление кондилом и атипически измененного
эпителия. С этой целью используют химические коагулянты (подофиллотоксин, резорцин,
ферезол, солкодэрм и др.), цитостатики и физиохирургические методы (крио-, электро- и
лазеротерапия, хирургическое иссечение в зависимости от локализации процесса).
В последние годы в лечении ПВИ используют интерфероны и их индукторы.
Интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим
действием; они способны усиливать активность Т-лимфоцитов и стимулировать их
способность убивать клетки с измененной антигенной структурой.
При лечении атрофических цервицитов и вагинитов предпочтение отдают местному
применению эстрогенов, в частности овестину, который содержит в своем составе эстриол.
Эстриол обладает тропностью к влагалищному эпителию и практически не влияет на
эндометрий. Препарат способствует нормализации эпителия слизистой влагалища и шейки
матки и тем самым влияет на восстановление нормальной микрофлоры влагалища и рН среды.
В комплексной терапии экзо- и эндоцервицитов широко используют так называемые
местные комбинированные препараты. В частности, мы имеем достаточно большой опыт
применения препарата "Тержинан" (фирма "Медикаль", Франция). В состав этого
препарата входят:
- тернидазол, который активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры
влагалища;
- нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов;
- неомицина сульфат, действие которого направлено на грамположительные и
грамотрицательные бактерии;
- микродозы преднизолона, позволяющие быстро купировать в острой стадии
признаки воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.п.).
Мы использовали тержинан у 32 пациенток с целью лечения воспалительных
процессов шейки матки и влагалища различной этиологии, в частности грибковой,
трихомонадной и при смешанных вагинитах, а также при бактериальном вагинозе. Препарат
назначали по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Перед введением во влагалище
таблетку для лучшего ее растворения рекомендовали смочить в небольшом количестве воды,
после чего ввести глубоко во влагалище.
Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных,
динамического кольпоскопического исследования и подтверждали результатами
микробиологического исследования.
Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии
тержинаном составила 92,6%. Это проявилось нормализацией степени чистоты влагалищного
содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3 - 4,7), субъективным и
объективным улучшением, исчезновением симптомов цервицита и вагинита.
Следует отметить, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже
на 2 - 3-й день от начала применения препарата: снизилось количество выделений, уменьшились
или совсем прекратились зуд, жжение в области гениталий.
Препарат хорошо переносился больными, лишь одна пациентка пожаловалась на зуд
в области вульвы и влагалища, по-видимому, из-за индивидуальной чувствительности к
препарату.
Таким образом, по нашим клиническим наблюдениям, тержинан обладает высокой
эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью
профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств и, кроме
того, весьма удобен в применении.
Исследования А.С. Анкирской и соавт. (1998) [9] свидетельствуют о том, что для
восстановления нормального микроценоза влагалища следует использовать зубиотики, к
которым относятся бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др., которые стимулируют
рост собственной лактофлоры влагалища и, следовательно, снижают число рецидивов
заболевания за счет повышения его защитных свойств. Отечественный препарат "Ацилакт"
назначают интравагинально по 1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Важно подчеркнуть, что
назначение "Ацилакта" предусматривает контрольное микробиологическое
исследование на наличие грибов, подтверждающее их отсутствие. Только в таком случае
можно назначать эубиотики.
Таким образом, диагностика экзо- и эндоцевицитов направлена в первую очередь на
выявление той причины, которая вызвала воспалительный процесс шейки матки. Как правило,
экзо- и эндоцервициты сопровождаются воспалительными изменениями и влагалища. Лечение
выявленных патологических процессов должно проводиться в зависимости от характера
возбудителя, стадии процесса, эффективности терапии под контролем кольпоскопического и
лабораторных методов исследования.
Литература:
1. Воспаление. Руководство для врачей (Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова).
Медицина, 1995;640.
2. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия. Практическое
руководство. М. 1997;108.
3. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer.
Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.
4. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И.
Патология влагалища и шейки матки. Медицина, 1997;272.
5. Бычков В.И. Консервативное лечение неспецифического цервицита при фоновых и
предраковых процессах слизистой оболочки шейки матки. Акуш. и гинек. 1989;4:55-8.
6. Boon ME, Suurmeijer AJH. The Pap Smear. Leiden, 1991.
7. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск, 1996.
8. Кирющенков А. Хламидиоз и вирусные заболевания женских половых органов. Врач
1994;1:13-5.
9. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Бактериальный
вагиноз: особенности клинического течения, диагностика, лечение. Русс. мед. журн.
1998;6(5):276-82.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
