|
Клэр Чик, член Королевской коллегии врачей
Саймон Рэдли, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей
Больница королевы Элизабет, Бирмингем, Великобритания
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в
его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с
высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через
подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в
циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых
объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как
циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются,
что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная
гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка
также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не
обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это
клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов.
Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу
и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота
увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы
толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы
заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени
связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских
жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют
факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют
генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом
возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не
предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может
наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик,
метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить
от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно
при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия,
лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких
больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной
области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные
или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под
контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную
полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится
разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к
перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется
свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные
свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом
обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на
нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции
мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого
кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием
свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в
результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс.
Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями
перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение,
причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного
дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого
кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к
железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как
новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами
от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной
для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная
обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в
животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно
отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от
злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и
при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки
Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ
(стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В)
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1),
любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется
возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо
провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через
четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие
диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет
хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это
диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным
кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при
обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих
дивертикулов.
Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная
болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А),
содержащего большое количество газа (стрелка)
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это
исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении
обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением
окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются
абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во
многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под
контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу
заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно
выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального
свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с
эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из
толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при
ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо
проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин
перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная
колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные
дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65
лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда
имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других
заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем
организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает
достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин
с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого
количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за
несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более
распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы
(например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в
стационар.
Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в
перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует
экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для
лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с
высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов,
увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты
должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать
спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической
резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в
исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры
сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее
время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры,
требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами
сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с
рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое
состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая
патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа
дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с
той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и
смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза,
хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед
операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с
внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым
перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате
разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же
значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению,
также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный
сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный
анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима
резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно
накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные
отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это
вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска
закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается
нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы
кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания
дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что
приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной
резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов
отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и
пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
Литература
- Pemberton J. H., Armsrong D. N., Dietzen C. D. Diverticulitis. In:
Textbook of Gastroenterology, 2nd edition (Ed. Yamada T). Lippincott.
Philadelphia. 1995.
- Keighley M. R. B. Diverticular disease. In: Surgery of the Anus, Rectum
and Colon, 1st edition (Eds. Keighley MRB, Williams NS). WB Saunders, London.
1993.
Комментарий редакции
- В соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов
пищеварения», которые утверждены приказом МЗ РФ №125 от 17.04.98 лактулоза (Дюфалак)
является средством первого выбора при дивертикулярной болезни со склонностью к
запорам.
- В РФ мебеверин зарегистрирован под торговым названием Дюспаталин
Обратите внимание !
- Острый дивертикулит характеризуется болью в левой подвздошной ямке и
обычно сопровождается признаками острого воспаления, а именно: тахикардией,
лихорадкой, местными перитонеальными явлениями и лейкоцитозом
- Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У
таких больных иногда наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в
области поражения
- Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение,
довольно часто — профузное. Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться
как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного
тракта, ведущего к железодефицитной анемии
- Больным с изменениями стула, кровью при ректальном исследовании или
повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в
амбулаторных условиях для выяснения причин этих симптомов. Ригидная
ректороманоскопия и иригоскопия либо полная колоноскопия — используемые в этом
случае основные методы. В неосложненных случаях для лечения может быть
достаточным специальное питание. Больным рекомендуют диету с высоким
содержанием клетчатки и /или лекарственные препараты, увеличивающие объем
стула, например шелуху испагулы (ispaghula)
- Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать
спазмолитиками. Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается
спорной и к ней следует прибегать с большой осторожностью
Что сказать пациенту?
В неосложненных случаях
- При обследовании у вас не обнаружено тяжелого заболевания толстой кишки, в
том числе злокачественной опухоли
- Очень важно обратить внимание на питание
- Необходимо питаться продуктами, богатыми клетчаткой, и принимать
медикаменты, увеличивающие объем стула
- Следует пить больше жидкости
- Повышение содержания клетчатки в пище поначалу может усилить боли и
вздутие кишечника. Все равно придерживайтесь диеты, поскольку эти явления
обычно проходят
- Оперативное вмешательство связано с риском, причем оно может и не улучшить
состояние
При осложнениях
- У 30% больных после первого приступа в течение пяти лет развивается
обострение заболевания, требующее госпитализации
- Молодым больным можно рекомендовать экономную операцию
- При рассмотрении возможности экономной резекции для больных старшей
возрастной группы следует тщательно взвесить, с одной стороны, возможность
предотвращения рецидивов и снятия симптомов, с другой — значительный риск
послеоперационных осложнений
- Больным со свищами показана операция
- Если нет противопоказаний, больным с абсцессами рекомендуется экономная
резекция
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
