|
Э. Цаликова
Д. Скифадас,
М. Кавальере
Клиника Университета La Sapienza, Рим
Под желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) подразумевают непроизвольный выброс
содержимого желудка в пищевод. Умеренный рефлюкс — физиологическое явление и
встречается довольно часто, особенно после приема пищи. О патологическом же
состоянии можно судить не только по наличию рефлюкса, но и по его частоте,
интенсивности и по сопутствующим симптомам. Классическим проявлением ЖПР у
грудного ребенка можно считать срыгивание (выброс без затруднения желудочного
или пищеводного содержимого в ротовую полость). Данный симптом явление обычное и
часто лишено какой-либо клинической значимости. Именно поэтому на протяжении
многих лет педиатры не считали рефлюкс серьезной проблемой, заслуживающей
научных исследований. Интерес к ЖПР возрос в 50-е годы с началом изучения
хиатальной грыжи. Лишь в 70-х годах, с введением техники 24-часового измерения
рН, было подтверждено существование самой проблемы ЖПР, а также и ее связь с
важнейшими клиническими проявлениями.
Задержка роста
Причины задержки роста, а в тяжелых случаях и потери веса при патологическом
рефлюксе следующие:
- Потеря калорий с рвотой и со значительным срыгиванием.
- Невозможность адекватного приема пищи из-за боли, вызванной эзофагитом.
Эзофагит. Его симптомы и осложнения
После длительных воспалительных изменений пищевода ЖПР приводит к эзофагиту.
Появлению воспалительных поражений пищевода у грудного ребенка с
желудочно-пищеводным рефлюксом способствуют различные факторы. Среди них:
раздражающее действие желудочного сока, подвижность пищевода и тканевая
резистентность его слизистой. Нам удалось показать, что при эзофагите в
слизистой пищевода происходит повышенный синтез и высвобождение простагландинов,
окиси нитрита и интерлейкина 6. Первый случай эзофагита в педиатрии был описан в
1828 году. Повышенную раздражительность и плаксивость грудного ребенка принято
относить к проявлениям кишечной колики. В то же время данные симптомы характерны
для эзофагита. Классическим проявлением эзофагита у взрослого является «загрудинное
жжение», у ребенка — кишечная колика. Недавно было обнаружено, что частый и
длительный плач может быть единственным проявлением ЖПР. При эзофагите помимо
боли отмечается рвота с примесью крови, значительная потеря крови с рвотой —
симптом довольно редкий, кал с примесью крови (часто оккультной). Причинами
развития железодефицитной анемии может быть как длительная потеря небольшого
количества крови из-за хронического воспаления слизистой пищевода, так и потеря
крови с рвотой и калом. Можно наблюдать, как грудной ребенок, страдающий
эзофагитом, старается затолкнуть в рот пальцы руки, а иногда и целый кулачок.
Такие проявления рефлюкса, как жжение и загрудинная боль, присущие в основном
взрослым, могут отмечаться и у детей старшего возраста. Как взрослые, так и
дети, страдающие ЖПР, часто жалуются на боль в животе, в околопупочной области.
Осложнения
По статистике Carre, 5% хиатальных грыж осложнено стенозом пищевода. У детей
младше 5-7 лет данное осложнение не наблюдается. Нередко стеноз пищевода
приводит к дисфагии. Стеноз пищевода характеризует некоторые врожденные (болезнь
Гиршпрунга, атрезия двенадцатиперстной кишки) и приобретенные (тяжелые инфекции,
отравление едкими веществами) заболевания. Существуют и бессимптомные формы
стеноза пищевода. Под пищеводом Баррета подразумевают метаплазию слизистой
пищевода в результате хронического ЖПР (нормальный чешуйчатый эпителий
вытесняется колоновидным). В литературе описано около 100 случаев пищевода
Барретта в детском возрасте. Чрезвычайно важна ранняя диагностика данного
состояния, поскольку пищевод Баретта способствует развитию аденокарциномы как у
взрослых, так и у детей.
Дыхательные расстройства
ЖПР может быть причиной множественных и нередко тяжелых нарушений со стороны
дыхательной системы. Патогенез данных расстройств следующий.
1. Макроаспирация. В 1946 году Мендельсон подчеркнул роль
макроаспирации у пациенток под наркозом в период родовых схваток.
В настоящее время доказано, что данный механизм не присущ детям с ЖПР, за
исключением пациентов в бессознательном состоянии.
2. Микроаспирация. В 45% случаев наблюдается у взрослых во время сна,
в 15% после приема радиоактивно меченной пищи. В отличие от взрослого, у ребенка
с ЖПР микроаспирация стимулирует нервные рефлексы и высвобождение химических
медиаторов воспаления, что нередко приводит к бронхоспазму. Являясь причиной
инфекции дыхательных путей, микроаспирация может вызвать пневмонию. Более того,
микроаспирация объясняет патогенетический механизм возникновения ларингоспазма,
в свою очередь вызывающего апноэ при ЖПР.
Эксперименты, проведенные на животных, позволяют предположить, что
чувствительность гортани к рвотному содержимому (а значит, и возможность
возникновения ларингоспазма) меняется с возрастом.
3. Вагусный рефлекс. Вследствие попадания кислого содержимого желудка
в пищевод вызывается вагусный рефлекс. Некоторые авторы считают его
ответственным за возникновение значительной части патологии дыхательной системы.
Еще 60 лет назад Брей выдвинул гипотезу, объясняющую возникновение приступа
астмы: «желудочная астма» у взрослого после обильного приема пищи возникает под
действием вагусных рефлексов желудочно-пищеводного происхождения. Некоторые
клинические исследования доказывают ведущую роль вагусного рефлекса в патогенезе
бронхоспазма и кашля у детей. Рефлекторное апноэ является следствием попадания
кислого содержимого желудка в среднюю и дистальную части пищевода.
Имеет смысл остановиться на апноэ, представляющем собой один из самых опасных
симптомов ЖПР. Принято считать, что апноэ может привести к синдрому внезапной
смерти (СВС). Различают два типа — апноэ при пробуждении и кратковременное
обструктивное апноэ с затрудненным дыханием. Обструктивное апноэ можно наблюдать
у детей первых шести месяцев жизни, в течение одного или двух часов после приема
пищи. Предшевствуют апноэ движения, увеличивающие внутрибрюшное давление
(переход из лежачего положения в вертикальное, согнутые в коленях и приведенные
к животу ноги у ребенка в лежачем положении). Ребенок фиксирует взгляд,
краснеет, затем появляются цианоз и бледность. Ригидность мышц (в некоторых
случаях и опистотонус) предшествует гипотонии. Апноэ центральное, не
обструктивное, возникает в основном в ночное время и сопровождается кашлем и
стридорозным (свистящим) дыханием. Наиболее вероятным является предложение, что
апноэ при пробуждении вызвано ЖПР; более того, ЖПР довольно редко ассоциируется
с СВС.
ЖПР может возникать и вследствие патологии дыхательной системы, например: а)
при повышении внутрибрюшного давления (интенсивный выдох, кашель, спастическое
дыхание); б) при повышении внутригрудного давления (интенсивный вдох); в) при
расслаблении нижнего сфинктера пищевода вследствие стимуляции рецепторов
дыхательных путей; г) под воздействием лекарственных препаратов: метилксанины
вызывают повышение желудочной секреции и стимулируют нижний сфинктер пищевода.
В детском возрасте 15-45% заболеваний дыхательной системы ассоциируется с ЖПР.
В 45-75% хронических заболеваний дыхательной системы выявлена скрытая
(латентная) форма ЖПР.
Одним из редких проявлений ЖПР в детском возрасте является синдром Сандифера.
В 1964 году в Лондонском госпитале в Кинсбурне наблюдались пятеро детей,
страдающих хиатальной грыжей, ассоциированной с отведением в сторону головы и
шеи. Двое из пяти пациентов лечились у невропатолога Пола Сандифера. В 1969 году
радиолог Джон Сатклифф, выявивший хиатальную грыжу у этих пациентов, назвал
ассоциацию хиатальной грыжи с движениями головы и шеи «синдромом Сандифера».
Впоследствии было доказано, что при синдроме Сандифера аномальные движения
связаны с эпизодами рефлюкса.
Данный синдром встречается редко, в литературе описано около 100 случаев. Мы
наблюдали двух пациентов с синдромом Сандифера. Прогноз хороший: пациенты
выздоравливают после медикаментозной и хирургической противорефлюксной терапии.
Для данного синдрома характерны определенные движения и положения головы, шеи и
верхней части туловища (например, латеральное отведение головы и шеи с
выгибанием туловища), связанные с патологическим рефлюксом. Предполагается что
описанные движения способствуют оттоку содержимого пищевода и тем самым
уменьшают боль.
В прошлом пережевывание относили к психическим расстройствам, в настоящее
время данный симптом относят к проявлениям ЖПР. Для «пережевывающего» ребенка
характерны: состояние опистотонуса, выполнение сосательных движений,
передвижения языком; затем следует отрыжка желудочным содержимым, пережевывание
и заглатывание части рвотного материала. Возможно, пережевывание, так же как и
аномальные движения в синдроме Сандифера, направлено на стимуляцию перистальтики
пищевода.
Клинические проявления ЖПР многочисленны и затрагивают различные органы и
системы. Нередко ЖПР выявляется у детей, которые длительно и безуспешно
находились под наблюдением других специалистов (невропатологии,
оториноларингологи, психологи и т. д.). Именно поэтому очень важна роль педиатра
в своевременной диагностике заболевания
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
