|
Елена Алексеевна Джанашия
Канд. мед. наук, ассистент кафедры гастроэнтерологии
Государственного института усовершенствования врачей Московской области
Под пищеварением понимается расщепление с помощью ферментов
сложных веществ (белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего
всасывания. Ключевую позицию в пищеварении занимают ферменты поджелудочной
железы (ПЖ). Недостаточность секреции панкреатических ферментов приводит к
нарушению пищеварения, осуществляемого в просвете желудочно-кишечного тракта.
Наиболее тяжелые нарушения отмечаются при заболеваниях ПЖ, протекающих с ее
внешнесекреторной недостаточностью.О современных возможностях медикаментозной
коррекции этих состояний с помощью ферментных препаратов рассказывает канд. мед.
наук, ассистент кафедры гастроэнтерологии Государственного института
усовершенствования врачей Московской области Елена Алексеевна ДЖАНАШИЯ.
Панкреатическая недостаточность развивается в результате
уменьшения функционирующей ткани железы и наблюдается при хроническом
панкреатите, злокачественных новообразованиях, муковисцидозе и др.
Полостное пищеварение нарушается и при отсутствии достаточного
количества желчных кислот, необходимых для переваривания жиров. Концентрация
желчных кислот в кишечнике снижается при тяжелых заболеваниях печени,
механической желтухе и повышенных потерях желчи с калом.
В настоящее время для коррекции нарушений пищеварения врачи могут
использовать большое число ферментативных препаратов с разной степенью
энзиматической активности. Практическому врачу стало трудно выбирать препараты
для терапии конкретного больного, исходя из принципа стоимость/эффективность.
Различные заболевания поджелудочной железы и других органов
(желудка, тонкой и толстой кишки), а также блокада протоковой системы желчными
камнями, опухоли или такие хирургические вмешательства, как гастрэктомия,
приводят к уменьшению или прекращению выделения эндогенных ферментов.
Соответственно, поступающая пища не может быть адекватно расщеплена и
абсорбирована, что приводит к развитию множества таких клинических симптомов,
как стеаторея, диспепсические расстройства, метеоризм, боль и потеря веса. У
больных с заболеваниями печени и желчных путей, сопровождающимися дефицитом
желчных кислот, также может нарушаться переваривание жиров и появляться более
или менее выраженная стеаторея.
Для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения при
выборе ферментных препаратов следует обращать внимание на:
- содержание ферментов в препарате (липазы, протеазы, амилазы);
- наличие кислотоустойчивой оболочки;
- размер таблетки и гранул в капсуле;
- наличие желчных кислот в составе препарата.
Ферментные препараты находят широкое применение в комплексной
терапии различных форм хронического панкреатита. При лечении панкреатита с
выраженным болевым синдромом следует отдавать предпочтение препаратам чистого
панкреатина, имеющего в своем составе протеазы, амилазу и липазу в высоких
дозах. Как показал ряд контролируемых клинических исследований, целесообразно
применять традиционные таблетированные формы.
Попадание ферментов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную
кишку (ДПК) оказывает ингибирующее действие на секрецию ПЖ через
холецистокинин-рилизинг-фактор и обеспечивает функциональный покой органа.
Применение микротаблетированных препаратов панкреатина в
энтеросолюбильной оболочке считается менее эффективным. Малая активация
ферментов в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (основном месте
выработки регуляторных пептидов ПЖ) ведет к низкой концентрации протеаз в ДПК,
вследствие чего не включается механизм регуляции секреции ПЖ по типу
отрицательной обратной связи и не снижается повышенное давление в протоковой
системе и паренхиме поджелудочной железы.
При атрофии более чем 90% паренхимы ПЖ, возникающей на поздних
стадиях хронического панкреатита, при злокачественных новообразованиях,
муковисцидозе, появляется экзокринная недостаточность. Подобные нарушения
возможны также при снижении продукции или повышенном разрушении
рилизинг-пептидов секретина и холецистокинина, панкреозимина, секретина и
энтерокиназы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Кроме того, снижение
рН в тонкой кишке ведет к инактивации энтерокиназы и панкреатических ферментов в
ее просвете.
Показания к проведению заместительной ферментной терапии:
- потеря массы тела, обусловленная экзокринной недостаточностью ПЖ;
- стеаторея (выделение фекального жира более 15 г/сут);
- диспептические жалобы, диарея, выраженный метеоризм и субъективные
симптомы, типичные для хронического панкреатита;
- белковая и углеводная мальдигестия.
Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами
заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК, но достижение
этого представляет собой главную проблему заместительной терапии, т.к.
неустойчивая в кислой среде липаза, с одной стороны, инактивируется соляной
кислотой, с другой — подвергается гидролизу протеазами (преимущественно
химотрипсином) в тонкой кишке. Вследствие инактивации соляной кислотой лишь
около 8% липазы и 22% трипсина сохраняют свою активность за связкой Трейтца.
Отсутствие синхронного поступления в кишечник традиционных
ферментных препаратов вместе с пищей делает недостаточным их заместительный
эффект. Из желудка одновременно с пищей в ДПК могут поступать твердые частицы не
более 2 мм. Более крупные частицы, в частности препараты в виде драже и
таблеток, эвакуируются в межпищеварительный период, когда в ДПК уже нет химуса.
В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для
заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами:
- высокой специфической активностью липазы;
- устойчивостью к желудочному соку;
- быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом;
- коротким временем растворения оболочки в тонкой кишке;
- быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке;
- отсутствием в составе препарата желчных кислот.
Основное преимущество современных препаратов с высоким
содержанием панкреатина в одной капсуле — это удобство для больных, которые
могут более точно следовать предложенной врачом терапии. Однако, как показали
исследования, существует порог эффективности ферментов, при достижении которого
дальнейшее повышение дозы не приводит к уменьшению стеатореи.
Лечение стеатореи может улучшить использование новой
бактериальной липазы, выделенной из Burkholderia plantarii, ранее известной как
Pseudomonas glumae. В желудочном соке человека в наиболее вероятно существующих
после приема пищи условиях (рН 3–4, наличие питательных веществ) и в содержимом
ДПК в присутствии физиологических концентраций желчных кислот она сохраняется
лучше, чем свиная липаза. Однако в экспериментальных условиях бактериальная
липаза оказалась в 75 раз менее активной, чем свиная, поэтому эти препараты пока
не находят применения в клинической практике.
Введение в ферментные препараты желчных кислот существенно
изменяет их действие на функцию пищеварительных желез и моторику
желудочно-кишечного тракта. Большая часть желчных кислот, содержащихся в
ферментном препарате, не конъюгирована и при высоких цифрах рН в ДПК
подвергается преципитации, что снижает до минимума эффективность их применения.
При приеме желчных кислот у больных с экзокринной недостаточностью ПЖ может
развиться или усилиться диарея. Назначение препаратов конъюгированных желчных
кислот позволяет повысить абсорбцию жиров.
Желчесодержащие препараты используют при стеаторее гепатогенного
генеза. Они способствуют усилению продукции желчи и сока ПЖ. Желчные кислоты
повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять
эти препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих
путей. Усиление моторики кишечника способствует разрешению имеющихся у больных
запоров.
Желчесодержащие ферментные препараты принимают по 1-3 таблетки во
время или сразу после еды, не разжевывая, 3-4 раза в день курсами до 2 месяцев.
Здоровые лица могут принимать их для купирования диспептических симптомов после
переедания, особенно обильной жирной пищи.
Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять
больным хроническим гепатитом или циррозом печени, а также при холестатических
заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишки, особенно
протекающих с диареей.
Ферментные препараты, содержащие гемицеллюлазу, которая
обеспечивает расщепление целлюлозы, улучшают переваривание растительной пищи и
уменьшают вздутие живота.
Ферментные препараты также назначаются пациентам с нарушением
желудочной секреции. При гипо- и анацидных гастритах традиционно применяются
препараты, сделанные из слизистой желудка, содержащие пепсин и соляную кислоту.
Однако они противопоказаны больным с хроническим панкреатитом. Таким пациентам
показан прием чистого панкреатина по 1 таблетке перед приемом пищи 3-4 раза в
день.
Причинами неэффективности заместительной терапии могут быть:
- неправильно установленный диагноз (стеаторея внепанкреатического
происхождения – лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой
кишки);
- нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием
асинхронно с едой);
- недостаточное количество принимаемого фермента, потеря активности
препарата в связи с длительным или неправильным хранением;
- инактивация фермента в кислом содержимом желудка.
В связи с появившимися сообщениями, что на фоне приема больших
доз ферментных препаратов поджелудочной железы, в покрытие которых входят
полимеры метакриловой кислоты, у детей, страдающих муковисцидозом, развивается
фиброзная колонопатия, в Великобритании, а позднее и в США были проведены
эпидемиологические исследования. На их основании был сделан вывод: нельзя
исключить возможность того, что некоторые препараты обладают большим риском
развития фиброзной колонопатии, чем другие. В то же время препараты без данного
покрытия не повышают достоверно риск развития фиброзной колонопатии.
Побочные эффекты ферментной терапии чаще всего проявляются в виде
аллергической реакции у лиц, не переносящих свиной белок. Редко больные
предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в животе или раздражение в
перианальной области.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
