Болезни печени, ассоциированные с алкоголем

П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко, И.Н.Усанкова, Е.В.Таланова, О.В.Соколова, Е.М.Новикова, И.П.Солуянова, Н.А.Слободкина
Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Федеральный гастроэнтерологический центр МЗ РФ

При систематическом употреблении алкоголя первоначально развивается жировая дистрофия печени (жирная печень), затем - хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией) и в исходе - цирроз печени (необратимый и непременно прогрессирующий процесс в печени с системными проявлениями алкоголизма - энцефалопатией, кардиомиопатией и другими). При приеме алкоголя в количестве, превышающем "привычную дозу", развивается острый гепатит и часто острый панкреатит - состояние, чрезвычайно опасное для жизни, даже если проводятся неотложные лечебные мероприятия. Почему у одних (в частности, у женщин и жителей некоторых регионов) при хронической алкогольной интоксикации развивается цирроз печени, у других - хронический алкогольный панкреатит или алкогольная кардиомиопатия, или церебральные расстройства остается неизвестным, но, при прочих равных условиях, женщины всегда более чувствительны к алкоголю.

Характер поражения печени не всегда зависит непосредственно от количества употребляемого алкоголя, но ВОЗ не рекомендовала употреблять более 21 порции для мужчин и 14 порций для женщин в неделю (одна порция эквивалентна 150 мл сухого вина или 250 мл пива, или 40 мл 40% алкогольного напитка). Некоторые авторы отмечают, что малые дозы алкоголя оказывают положительное влияние на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, однако научные доказательства этого отсутствуют, напротив, достоверно установлено, что алкогольная интоксикация обеспечивает раннее развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и их осложнений, психических расстройств и других последствий.

Алкоголь (этанол) метаболизируется главным образом в гепатоцитах алкогольдегидрогеназой до ацетальдегида, который а цикле Кребса через ацетил-КоА превращается в СО₂ и Н₂О с образованием необходимой для клетки энергии. Если человек систематически принимает небольшое количество этанола, то последний может полностью метаболизироваться алкоголь-дегидрогеназой, но при этом в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется избыточное количество холестерина, лактата, пальмитата и других соединений, обеспечивающих, с одной стороны, высокие энергетические возможности гепатоцитов, а, с другой, способствующих раннему развитию атеросклероза, так как ацетил-КоА в норме является предшественником жирных кислот, холестерина, стероидных гормонов, витамина D₃. При систематическом и избыточном поступлении в организм алкоголя эти соединения, особенно холестерин и жирные кислоты, образуются в избыточном количестве. В результате снижения метаболизма жирных кислот образуются триглицериды, которые являются источником развития жирового гепатоза. Алкогольдегидрогеназная система у разных людей развита неодинаково. У одних она в состоянии обеспечить метаболизм значительного количества этанола, поступающего в организм, у других - меньшего, но ее возможности все же не беспредельны, при этом тяжесть патологии печени зависит от количества и продолжительности систематически употребляемого алкоголя. При неадекватном поступлении его в организм в результате образования токсических веществ наряду с жировой и белковой дистрофией, возникают некрозы гепатоцитов, мезенхимально-воспалительная реакция с возможным развитием токсического гепатита с прогрессирующим течением и с возможным исходом в цирроз печени. Систематический прием алкоголя приводит к гипоксии и некрозу паренхимы печени, главным образом в зоне центральных вен (центролобулярные некрозы). Некрозы гепатоцитов являются основной причиной коллагенеза и фиброгенеза.

Жировая дистрофия печени (жирная печень, жировой гепатоз)

При жировой дистрофии печени выявляются гепатомегалия, гиперхолестеринемия, иногда незначительное отклонение от нормы аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), но такие же изменения могут иметь место при хроническом алкогольном гепатите и циррозе печени (ЦП). Симптомы жирового гепатоза под влиянием лечения на фоне воздержания от алкоголя, в отличие от ЦП, через 2-3 мес исчезают. Для подтверждения диагноза жирового гепатоза и исключения других прогрессирующих болезней печени необходима ее биопсия. Перед биопсией желательно 2-месячное воздержание от алкоголя. Биопсию проводят только тем больным, у которых в течение этого срока не наступает нормализация ферментов печени (АлАТ, АсАТ, ГГТП). Другими причинами развития жировой дистрофии печени могут быть ожирение, сахарный диабет и парентеральное питание.

Курс интенсивной терапии жирового гелатоза включает внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (в 10 мл содержится 1000 мг эссенциальных фосфолипидов и комплекс витаминов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальсульфата, 5-10 мл хофитола, 4 мл 5% раствора тиамина или 100-200 мг , кокарбоксилазы, 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропил); внутримышечно ежедневно вводится 100 мкг витамина В12 (оксикобаламин, цианокобапамин). Курс лечения 5 дней.

Пролонгированный месячный курс, который начинается сразу же после окончания курса интенсивной терапии, включает прием внутрь 2 капсул эссенциале или 1 таблетки (400 мг) гептрала, или 2 капсул хофитола по 3 раза в день и полное пожизненное воздержание от употребления алкоголя.

Хронический алкогольный активный гепатит

Клинические и биохимические проявления алкогольного хронического активного гепатита (ХАГ) аналогичны другим формам ХАГ, в том числе и вирусной этиологии (особенно гепатита В).

Прежде всего необходимо исключить другие этиологические формы хронического гепатита. Без воздержания от приема алкоголя, как правило, ХАГ прогрессирует с исходом в цирроз печени.

Неотложные лечебные мероприятия при обострении ХАГ:

1. Ежедневное внутривенное капельное введение 500 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10 мл гептрала, 10 мл хофитола, 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты в течение 10 дней.
2. Ежедневно внутримышечно 100 мкг витамина В12 (оксикобаламин, цианкобаламин) в течение 5 дней.
3. С целью более быстрого купирования алкогольного абстинентного синдрома и алкогольной интоксикации дополнительно ежедневно вводится 10-15 мл (600-900 мг) метадоксила (препарат для внутривенного введения растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы) в течение 5-7 дней.
4. Внутрь назначают панцитрат (капсулы) или креон (капсулы) во время еды 3-4 раза в день на период диспепсических расстройств, фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и аскорбиновую кислоту (300 мг в сутки) в течение 3 нед.
5. После окончания основного курса терапии необходимо назначить эссенциале по 2 капсулы 2 раза в день и пикамилон - 2 таблетки 2 раза в день в течение 2 мес.

Лечение может быть эффективным, если оно проводится на фоне полного воздержания от алкоголя.

Острый алкогольный гепатит

Острый алкогольный гепатит проявляется желтухой, лихорадкой и обычно симптомами алкогольной абстиненции (тремор, потливость, возбуждение). Часто у больных наблюдается тошнота, рвота, боли в верхней половине живота. Большая часть больных оглушена, неадекватна, эйфорична или, наоборот, подавлена. Часто развивается энцефалопатия, но выраженность ее не всегда корригирует с тяжестью поражения печени.

Печень увеличена, мягковата при пальпации, но обычно плотнее, чем при других острых гепатитах.

Биохимические изменения: нередко гиперхолестеринемия и b-липопротеидемия, повышение активности аминотрансфераз (до 2-3 норм) и ГГТП (более 3-5 норм), повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови. Холестатический синдром, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия и увеличение СОЭ встречаются более часто, чем при острых вирусных гепатитах.

Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдается отечно-асцитический синдром, который относится к прогностически неблагоприятным признакам. Тяжелый острый алкогольный гепатит характеризуется энцефалопатией, желтухой (билирубин 10 мкмоль/л), отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами.

Риск развития тяжелого (фульминантного) острого алкогольного гепатита возникает при приеме парацетамола.

Лечение острого алкогольного гепатита:

1. Лечебные мероприятия, аналогичные при обострении хронического алкогольного гепатита.
2. Дополнительно с первых же часов назначается преднизолон. Начальная доза при внутривенном введении 300 мг/сут (в течение 2-3 дней), далее переходят на прием препарата внутрь: 1-я неделя - 30 мг/сут, 2-я неделя - 20 мг/сут, 3-я неделя - 10 мг/сут, 4-я неделя - 5 мг/сут.
3. После окончания курса интенсивной терапии назначают метадоксил внутрь по 500 мг 3 раза в день в течение 3 мес.

Алкогольный цирроз печени

Телеангиэктазии и контрактура Дюпюитрена - наиболее частые симптомы при алкогольном циррозе печени (АЦП) по сравнению с другими этиологическими формами. Длительное употребление алкоголя способно оказывать непосредственное токсическое действие на гонады, приводя их к атрофии, а больного - к импотенции, этот процесс сопровождается повышением уровня эстрогенов в крови, вызывающих образование «сосудистых звездочек», гинекомастию и ладонную (пальмарную) эритему;

В пользу алкогольной этиологии ЦП свидетельствуют следующие факты:

1. Указание на длительное злоупотребление алкоголем (больные нередко уклоняются от реальной ситуации).
2. Возраст больных старше 40 лет.
3. Псевдокушингоидный и псевдогипертиреоидный статус больного (одутловатое лицо, «выпученные» глаза с инъекцией сосудов склер), своеобразная эйфоричная манера поведения, увеличение околоушных желез, телеангиэктазии, особенно в зоне декольте.
4. Другие проявления алкоголизма (периферические полиневриты, миопатии, атрофия мышц, энцефалопатия, кардиомиопатия, панкреатит, эрозивный гастрит, рецидивирующая пневмония).
5. Нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ и уровня IgA, высокая активность ГГТП.
6. Морфологические критерии: центролобулярное скопление гиалина (тельца Маллори), нейтрофильная реакция вокруг гепатоцитов, крупнокапельное ожирение гепатоцитов, относительная сохранность портальных трактов, перицеллюлярный фиброз (обычно гистологическая картина соответствует микронодулярному циррозу).
7. Отказ от приема алкоголя и лекарственная терапия могут привести к ремиссии патологического процесса или к его стабилизации с возможным восстановлением, клинической компенсации.

Начальная стадия АЦП при воздержании от алкоголя чаще характеризуется малосимптомным течением, хотя при пальпации выявляется значительная гепатомегалия.

В развернутой стадии преобладают диспепсические расстройства, обусловленные сопутствующими алкогольным панкреатитом и гастритом, а также портальной гипертензией с асцитом, а иногда и в связи с присоединившимся к циррозу острым алкогольным гепатитом.

В терминальной стадии АЦП больные истощены, развивается тяжелая печеночно-клеточная недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, рефракторным асцитом, возможно присоединение перитонита и других осложнений.

Принципы лечения больных АЦП:

1. Воздержание от приема алкоголя обязательно при любой форме алкогольного поражения печени, в том числе и при АЦП.
2. Детоксикационные мероприятия, включающие внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы с добавлением в него эссенциале, гептрала и других средств (как при алкогольном хроническом активном гепатите).
3. В дальнейшем на фоне базисной терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поводу осложнений цирроза печени (портальной гипертензии, асцита, энцефалопатии и др.).
4. Часто у больных АЦП имеется дефицит витаминов А, В, С, фолиевой кислоты (целесообразно внутривенное введение комбинированного поливитаминного препарата «Парентровит» в течение 3 дней). При отсутствии этого препарата витамины назначаются в инъекциях (витамин В₁₂, В₁, B₆, РР) и внутрь (фолиевая кислота и другие). Назначение витамина В₁₂ и фолиевой кислоты особенно показано больным алкоголизмом при наличии в крови макроцитоза или мегалоцитоза эритроцитов.

Трудно прогнозировать течение АЦП, но при наличии желтухи, асцита, энцефалопатии, похудания и снижения сывороточных альбуминов больному угрожают опасные для жизни осложнения, особенно кровотечение из расширенных вен пищевода.

Пятилетняя выживаемость при АЦП в целом составляет 50%, для лиц, продолжающих пить, - 30%, а для лиц, прекративших прием алкоголя, - 70%.

Течение алкогольных болезней печени в значительной степени зависит также и от сбалансированности питания пациента, систематически употребляющего алкоголь (см. таблицу).

Минимальные дневные потребности для больных алкоголизмом

Вещества Читайте также в разделе Гастроэнтерология: Общие принципы и место Одестона в лечении билиарной дисфункции Клинические аспекты пилорического геликобактериоза Cемейные формы функциональных гипербилирубинемий в работе практического врача Современная концепция целиакии Комбинированное лечение геморроя Рациональное ведение больных с печеночной энцефалопатией Инфекционный - хеликобактерный - гастрит у детей - первый шаг к язвенной болезни Диспепсия Проблема пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция Клинико-патогенетические аспекты кампилобактериоза

© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо Болезни печени, ассоциированные с алкоголем / Гастроэнтерология / Медицинские статьи Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.