Представления врачей и пациентов о синдроме раздраженного кишечника и реальная практика его лечения в общетерапевтической системе

Целью исследования явилась оценка знаний специалистов в области клинической фармакологии СРК и приверженности к назначению современных препаратов, а также вовлеченность пациентов в лечение, их комплаентность к терапии.

Дизайн исследования предполагал проведение двух этапов: исследовательского и практического. Задачей исследовательского этапа явилась оценка представлений врачейтерапевтов о СРК. Для объективизации полученной информации использовался метод интервьюирования с регистрацией ответов в специально разработанной карте.

В анкетировании приняли участие 48 терапевтов, работающих в общетерапевтических стационарах муниципальной городской больницы. Стаж работы по специальности в 52% случаев (25 врачей) был менее 5 лет, и у каждого 4 (12%) более 15 лет. Соответственно 60,5% (29) не имели врачебной категории.

Кроме терапевтов, работающих в стационаре, в опросе приняли участие 25 врачейтерапевтов (общая врачебная практика), работающих в условиях амбулаторнополиклинической службы. Подавляющее большинство имели врачебную категорию (80%) по специальности "терапия" и стаж практической работы более 10 лет (56%).

В исследование были включены 50 больных с верифицированным диагнозом СРК. Пациентам предлагалось заполнить анкету, условно содержащую 3 части. В общей части больные указывали пол, возраст, данные социальноэкономического статуса. Второй блок вопросов был сформулирован таким образом, чтобы оценить представления пациентов о своей болезни и определить источник этих знаний. Заключительная часть анкеты содержала анамнестическую информацию о заболевании. Опрос проводился среди пациентов, находившихся на стационарном лечении (30 больных 60%), а также среди больных, посещающих поликлинику во время очередного визита к врачу по поводу СРК (20-40%).

В опросе приняли участие 39 женщин (78%) и 11 мужчин (22%) с СРК в возрасте от 19 до 47 лет (средний возраст 34,2±6,1 года). Средняя длительность заболевания составила 9,8±2,3 лет. Среди опрошенных 42 (84%) работали, 27 (54%) имели иждивенцев, 7 (14%) получали материальную помощь от родных. Большая часть пациентов имела высшее (60%) или специальное среднее образование (37,1%). На момент опроса 60% больных в браке не состояла.

Представления о механизмах развития заболевания среди врачей терапевтов, работающих в условиях стационара, отличались значительной вариабельностью (рис. 1).

Представления опрошенных терапевтов об объеме обследования больного с СРК ранжированы следующим образом. Роль физикального исследования, как аргумента для диагностики этого конкретного заболевания, подчеркнута 27 (56,3%) терапевтами. Для выявления СРК 21 (43,8%) врач считал нужным проведение ФКС, а 26 (54,2%) полагали, что достаточно проктосигмоидоскопии. Как альтернативу эндоскопическим методам 30 (62,5%) терапевтов назвали ирригоскопию. В ответах врачей нет указаний на необходимость морфологической верификации СРК.

Среди других методов инструментальной и лабораторной диагностики 33 (68,8%) терапевта назвали ЭГДС, 30 (62,5%) УЗИ органов брюшной полости, равноценное значение 31 (64,6%) врач отдал биохимическому исследованию крови и копрограмме. Среди консультантов, мнение которых следует учитывать при постановке диагноза, приоритет имеют проктолог и инфекционист, на что указали 35 (72,9%) и 29 (60,4%) терапевтов соответственно. В тоже время на необходимость привлечения психиатра и невропатолога ориентированы лишь 22 (45,8%) и 14 (29,2%) врачей. По данным опроса 58% врачей пользуются упрощенной и не всегда точной терминологией при определении заболевания, классифицируя его только как нозологическую единицу.

По мнению терапевтов стационара, основными целями лечения СРК являются улучшение качества жизни больного 39 (81,2%) и восстановление функций кишечника 35 (72,9%). Каждый третий думает, что полноценное лечение заболевания приводит к снижению заболеваемости. 14 (29,1%) терапевтов мотивируют конечную цель терапии, как предупреждение развития воспалительных заболеваний кишечника.

Наиболее популярными мерами по медикаментозному лечению СРК, которые терапевты стационара теоретически рекомендовали бы своим пациентам, являются спазмолитики (75%), седативные (62,5%), ферментные препараты (60,4%) и пробиотики (54,1%) (табл. 2).

При анализе представлений терапевтов поликлиники о механизмах развития СРК 15 (60%) из них характеризуют болезнь, как "сочетание нарушений функции кишки с хроническим стрессом", 13 (52%) указывает на висцеральную гиперчувствительность, однако дать подробнее объяснение этому феномену затрудняются (рис. 1). Большая группа врачей (44%) предполагает участие энтеропатий и нераспознанных кишечных инфекций (32%). Среди факторов, способствующих развитию СРК, равнозначную оценку получили стресс и алиментарные погрешности (52% соответственно), хронические заболевания органов ЖКТ (48%), привычные интоксикации (44%) и малоподвижный образ жизни (40%) (табл. 1).

Важно подчеркнуть, что при диагностике СРК терапевты поликлиники аппелировали к "Римским критериям II" лишь в 26% случаях. Использование данных физикальных методов исследования больного предполагают 13 (52%) врачей. Ведущим методом диагностики назван рентгенологический: ирригоскопию рекомендуют 20 (80%) из опрошенных терапевтов. Частота назначений ФКС и проктосигмоидоскопии была низкой 48% и 52% соответственно.

Половина врачей назначают ЭГДС и УЗИ органов брюшной полости. Из лабораторных методов исследования преобладают копрологическое (76%) и биохимическое (72%). При дифференциальной диагностике 19 (76%) терапевтов поликлиники учитывают мнение проктолога, 13 (52%) гинеколога и 10 (40%) инфекциониста. Каждый второй терапевт назначает консультацию психиатра или невропатолога, что свидетельствует о понимании роли особенностей личности больного в развитии СРК и высокой вероятности маскированной депрессии.

Основной целью лечения больных с СРК, по мнению 21 (84%) терапевта поликлиники, является улучшение качества жизни больного, 20 (80%) считают, что необходимо добиваться восстановления деятельности кишечника и лишь 5 (20%) терапевтов руководствуются более масштабной целью снижением заболеваемости. При выборе схемы и (или) препарата для лечения больных с СРК 16 (64%) терапевтов в амбулаторнополиклинических условиях следуют региональным рекомендациям. Учитывая, что большая часть из опрошенных ориентируется на международные протоколы и журнальные публикации о результатах клинических исследований, можно предположить высокий уровень информированности участкового врача в области клинической фармакологии СРК. Однако содержание схем лечения заболевания, указанное ими при анкетировании это не подтверждает. Так, среди всех назначений лидируют ферменты (76%), далее спазмолитики (64%), прокинетики (60%), пробиотики (60%) (табл. 2). Детальный анализ позволил установить, что среди спазмолитических препаратов терапевты поликлиники чаще назначают Дюспаталин 13 (52%) и дротаверин 11 (44%). В равной степени назначаются папаверин и платифиллин (соответственно в 20% случаев). При варианте заболевания с диареей 20 (80%) врачей предпочтение отдают обволакивающим и адсорбирующим средствам, 15 (60%) кишечным антисептикам и 11 (44%) антибиотикам. В совокупности, назначения антибактериальных препаратов имеют место практически в каждом случае СРК с диареей. Это обстоятельство свидетельствует о том, что среди врачей поликлиники доминирует мнение о том, что диарейный вариант СРК имеет в качестве патофизиологической основы сложные нарушения равновесия между заселяющими кишечник микробными ассоциациями или же является следствием кишечной инфекции. Рекомендации 10 (40%) терапевтов включают ферментные препараты последнего поколения (Креон). Среди назначений при форме СРК с констипацией большинство врачей ответили, что назначают слабительные препараты нового поколения: Дюфалак 19 (76%) или Макрогол 18 (72%). Более 40% терапевтов рекомендуют слабительные препараты контактного действия и группу антрохинона. Антидепрессанты считают показанными в лечении СРК 12 (48%) врачей. Таким образом, среди терапевтов поликлиники наиболее актуальными являются вопросы диагностики СРК.

Известно, что именно при СРК основополагающей составной стратегии и тактики является взаимопонимание и взаимодействие врача и пациента. В качестве одной из причин неудовлетворенности результатами лечения СРК как со стороны врача, так и со стороны пациента является низкая информированность больных о заболевании и, как следствие, низкая комплаентность лечения. В связи с вышеизложенным вызывала интерес оценка представлений пациентов, страдающих СРК, о заболевании и необходимости лечения.

Установлено, что больные с СРК, практически в равной степени, наблюдались как участковым терапевтом, так и гастроэнтерологом. Основным поводом для обращения к врачу у подавляющего большинства больных явилось плохое самочувствие. 13 (25,7%) из анкетированных больных когда либо госпитализировались в стационар по поводу СРК, у 6 (12%) госпитализация была в течение последнего года.

Представления больных о природе заболевания отличаются значительным разнообразием. Преобладает мнение 30 (60%) об СРК как воспалительном заболевании кишечника. Также, называются нарушения функции кишечника 21 (42%) и "дисбактериоз кишечника" 9 (18%); 22 (44%) больных указали на постоянные диетические погрешности и хронические стрессовые ситуации; 13 (26%) больных считают отягощающими наличие хронических заболеваний органов пищеварения. В единичных случаях указывается на наличие хронических заболеваний внутренних органов и вредных привычек.

Большинство больных, 30 (60%), оценивает свое состояние как "плохое", 8 (16%) в равной степени считают, что чувствуют себя "хорошо, но бывает и лучше" и "хорошо". Характерно, что фактором, определяющим необходимость лечения 43 (82%) больных назвали плохое самочувствие. Основной целью лечения 30 (60%) пациентов полагают устранение нарушений функции кишечника, 21 (42%) нормализацию общего самочувствия. Подавляющее большинство больных при выборе лекарственного препарата руководствуются исключительно рекомендациями лечащего врача, при этом 20 (40%) считают, что назначенные лекарственные препараты следует принимать короткими курсами "по требованию"; 17 (34%) опрошенных полагают, что лечение проводится только в период обострения заболевания и ухудшения самочувствия, и лишь 13 (26%) пациентов ориентированы на длительное курсовое лечение. Однако регулярно лечатся лишь 5 (10%) больных, при этом 27 (54%) принимают отдельные препараты эпизодически, а 17 (34%) лечатся не регулярно. Таким образом, данные анкетирования свидетельствуют о низкой информированности пациентов, страдающих СРК, о своем заболевании.

В ходе практического этапа оценивалась реальная клиническая практика лечения СРК на примере общетерапевтического стационара. Для материализации этого этапа использовалась только официальная информация: медицинский архив и (или) истории болезни пациентов в режиме on line.

Популяцию фармакоэпидемиологической оценки обследования и лечения СРК в условиях общетерапевтического стационара составили 112 человек, получавших терапию на базе городской муниципальной больницы г. РостованаДону в период 1997-2002 гг. Согласно "Римским критериям II" больные были распределены на три группы: вариант с запорами (СРКЗ) 23 пациента, с болевым синдромом (СРКБ) 75 больных и с диареей (СРКД) 14 пациентов.

Установлено, что у больных с СРК лишь в 65 (58%) случаев диагноз базировался на данных ФКС и в каждом четвертом случае на результатах ирригоскопии. Наиболее низкий процент эндоскопического исследования толстой кишки был в группе больных с запорами 43%, наиболее высокий при СРКБ 75%. При клиническом варианте СРКД ФКС была выполнена лишь каждому второму больному. Ирригоскопия была проведена у 24 (21,4%) больных.

Среди инструментальных методов УЗИ органов брюшной полости выполнено в 100% случаев. ЭГДС наиболее часто назначалась в группе больных с СРКБ 64 (85,3%) и реже при СРКД 8 (57,1%). Кратность базисных лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи) по группе больных с СРК составила 1,16 (ОАК) и 1,15 (ОАМ). Копрологическое исследование чаще назначалось больным с СРКЗ 19 (82,6%), наиболее редко при СРКБ 48 (64%). Во всех случаях низким был процент назначения исследования кала на скрытую кровь: при СРКБ и СРКЗ этот показатель составил соответственно 7 (9,3%) и 4 (17,3%).

По данным проведенного исследования для терапии СРК в условиях общетерапевтического стационара использовались от 16 до 20 препаратов из 9 фармакологических групп. Чаще других применялись спазмолитики, ферменты, антибактериальные препараты и витамины (табл. 2).

Самыми назначаемыми препаратами следует признать спазмолитики в 85,7% случаев. Из препаратов спазмолитического действия лидировал дротаверина гидрохлорид 32,1%. Значительно уступали селективные спазмолитики блокаторы кальциевых каналов: Дюспаталин и Дицетел, которые назначались в 25,4% и 19,1% случаев соответственно. В подавляющем большинстве спазмолитики назначались в адекватных дозах, но длительность их применения составляла: эпизодически 15,6%, до 2 недель 61,6% и до 4 недель 20,5% клинических случаев.

Второй по частоте и длительности применения была группа ферментных препаратов (57,1%). Чаще других назначался панкреатин с длительностью приема от 2 и более недель. При СРК активно назначались антибактериальные препараты (47,3% случаев). Примечательно, что наиболее часто использовался метронидазол, реже антибиотики из группы левомицетина, комбинированные сульфаниламиды, а также кишечные антисептики. Препараты для коррекции расстройства стула (слабительные, лоперамид и прокинетики) назначались соответственно: в 17,8%, 3%, 21,3% случаев. Из группы слабительных чаще использовались средства с антирезорбционносекреторным механизмом действия. На долю представителей объемных слабительных Макрогол, Дюфалак пришлось 10% назначений. Лишь в 30,3 % случаев в комплекс медикаментозного воздействия вводились психотропные препараты.

Таким образом, результаты фармакоэпидемиологического анализа СРК в условиях общетерапевтической системы позволяют сделать следующие выводы:

1. Представления терапевтов об этиологии и патогенезе СРК отличаются неточностью и вариабельностью суждений. В широкой врачебной практике диагноз СРК теоретически ставится без выполнения полного объема обследования. Вместе с тем, врачи обладают информацией о представителях "новых классов" фармакологических средств, указывая их в своих теоретических рекомендациях.

2. Диагностический алгоритм является незавершенным, так как более чем в половине случаев СРК, инструментальные исследования (ФКС, ирригоскопия) и морфологическая оценка толстой кишки не проводятся. Более того, в этих случаях диагноз СРК не может быть оправдан, так как осталась не подтвержденной функциональная сущность заболевания. Между тем именно объективизация гистологического исследования колонобиоптатов устраняет субъективное толкование данного заболевания.

3. Для дифференциальной диагностики используются лишь отдельные компоненты "оптимума" диагностических тестов, чаще: ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, общеклинические анализы. Не достаточным представляется объем консультаций смежных специалистов. Особенно это касается психиатра и невропатолога, т.е. тех, кто позволяет уточнить диагноз и подобрать адекватную психотропную терапию.

4. Анализ первичного курса лечения, проведенного в условиях терапевтического стационара, свидетельствует об отсутствии четкой стратегии терапии СРК. На это указывают: значительный разброс в предпочтениях выбора базисных препаратов, назначение лекарственных средств, эффективность которых в отношении коррекции проявлений СРК сомнительна, отсутствие должной длительности лечения. Вероятно, побудительным мотивом составления подобных рекомендаций было желание расширить спектр медикаментозного воздействия на функциональное состояние ЖКТ у конкретного больного. Очевидна необходимость создания национального формуляра по проблеме СРК.

1. Ганчо В.Ю., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Кутуев Х.А., Саблин О.А. Медикоэкономическое обоснование терапии синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. №5, С.55-60

2. Избранные лекции по гастроэнтерологии. / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: МЕДпресс, 2001. С.88

3. Маев И.В., Черемушкин С.В., Лебедева Е.Г. Синдром раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. №5, С.70-75

4. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000г. 632 с.

5. Яковлев А.А. Синдром раздраженного кишечника: клиникопатогенетические аспекты и дифференцированная терапия: Дис. ... докт. мед. наук. РостовнаДону, 2002, С.40

6. Akehurst R., Kaltenthaler E. Treatment of irritable bowel syndrome a review of randomised controlled trials // Gut 2001., 48 (2), 272-282.

7. Akehurst R.L., Brazier J.E., Mathers N., OKeefe C., Kaltenthaler E., Morgan A., Counter S. A new approach to irritable bowel management // Community Nurse, 3 (12): 20, 23, 1998 Jan.

8. Jailwala J., Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials // Annals of Internal Medicine 2000.,133 (2): 136-147.

9. Platts M., Walters S.J. Healthrelated quality of life and cost impact of irritable bowel syndrome in a UK primary care setting // Pharmacoeconomics 2002; 20 (7): 455-62.

10. SaitoY.A., Schoenfeld P., Locke G.R. The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America a systematic review // Am. J. Gastroenterol. 2002., 97 (8):1910-1915

11. Thompson G.W.Ю., Heaton K.W., Smyth G.T., Smyth C. Irritable bowel syndrome the view from the general practice // Eur. J. Gastroenterology Hepatol. 1997., 9: 689-692

12. Tovey P, Adams J. Primary care as intersecting social worlds // Soc Sci Med. 2001 Mar; 52 (5): 695-706. Review.