|
Т.Я. Пхакадзе
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва
Используя многолетний опыт работы в данном направлении, мы предложили
принципиальные основы выбора наиболее эффективных антисептиков и дезинфектантов,
которые определяют вид обеззараживаемого объекта и совокупность характеристик
препарата.
Основными группами объектов, подлежащих обеззараживанию в стационаре,
являются:
1) инструменты и оборудование;
2) поверхности помещений и предметов;
3) кожный покров больного (инъекционное и операционное поля) и руки медицинского
персонала.
Характеристики, на основе которых выбирают эффективное дезинфицирующее средство,
включают в себя прежде всего спектр антимикробной активности с учетом действия
не только на бактерии и грибы, а также вирулицидный эффект в отношении вирусов
гепатита и иммунодефицита человека [8].
Важно, чтобы экспозиция воздействия препарата была кратчайшей. Современное
дезинфицирующее средство не должно вызывать коррозии металлов и повреждать
другие материалы, входящие в состав медицинского оборудования, сохранять
активность в присутствии органических веществ (крови, слизи, мочи и т. д.), не
оказывать токсического и аллергизирующего воздействия на медицинский персонал.
Стоимость таких средств, а в некоторых случаях и стоимость оборудования для их
применения также является важной характеристикой. Эффективность применения
дезинфектантов обусловлена, кроме того, простотой применения, хорошей
растворимостью в воде, длительностью срока хранения, экологической
безопасностью.
Вопросами поиска и разработки антисептических и дезинфицирующих препаратов
занимаются во всем мире. Это объясняется тем, что, во-первых, ни одно средство
не является идеальным, во-вторых, постоянно возрастают запросы здравоохранения,
в-третьих, меняются условия производства и сырьевые возможности и, в-четвертых,
повышается внимание к экологической безопасности.
Требования, предъявляемые к препаратам, резко ограничивают круг химических
соединений, которые могут быть использованы в качестве действующего начала
дезинфектантов [9]. Наиболее широко применяют следующие группы.
Альдегиды – глутаральдегид, янтарный альдегид, формальдегид
и другие являются веществами с выраженными антимикробными свойствами,
включающими активность в отношении всех видов микроорганизмов за счет
алкилирования амино- и сульфгидрильных групп протеинов и подавления синтеза
последних. Поэтому, несмотря на их токсичность, выраженное раздражающее действие
и резкий запах, альдегиды по-прежнему широко используются в клинической практике
[10].
Антимикробная активность формальдегида несколько ниже таковой глутаральдегида.
Кроме того, считается, что пары формальдегида могут вызывать канцерогенный
эффект [5]. Комбинация формальдегида с 70% этиловым или изопропиловым спиртом
является дезинфектантом высокого уровня. Водный раствор формальдегида обладает
свойствами дезинфектанта среднего уровня [7].
Кислородсодержащие препараты, в частности перекись водорода,
являются сильными окислителями, основой действия которых является образование
свободных радикалов, повреждающих липиды клеточной мембраны, ДНК и другие важные
компоненты микробной клетки.
Несмотря на продукцию многими микроорганизмами каталазы, которая защищает клетки
от воздействия перекиси водорода путем разложения ее на воду и кислород,
используемые при дезинфекции концентрации Н2О2 позволяют в большинстве случаев
преодолеть данный механизм резистентности [11]. Однако в высоких ее
концентрациях на фоне таких положительных качеств, как широкий спектр
активности, включающий споры бактерий, способность растворять кровь и многие
другие биологические вещества, отсутствие запаха, быстрое разложение во внешней
среде на нетоксичные продукты, выражены отрицательные качества – высокая
тканевая токсичность (II класс) с выраженным местнораздражающим и резорбтивным
действием. Перекись водорода вызывает коррозию некоторых металлов и
обесцвечивает ткани [8].
Хлорактивные соединения (хлорная известь, хлорамин) –
традиционные средства дезинфекции. Механизм уничтожения микроорганизмов
свободным хлором окончательно не выяснен. К числу вероятных путей воздействия
хлора относят подавление некоторых важнейших ферментных реакций в микробной
клетке, денатурацию белков и нуклеиновых кислот [12].
Традиционные хлорсодержащие препараты обладают высокой антимикробной
активностью, но имеют резкий запах, раздражающий слизистые оболочки глаз и
верхних дыхательных путей, вызывают коррозию металлов, обесцвечивают окрашенные
изделия, имеют низкую стабильность при хранении, инактивируются органическими
веществами и не обладают моющими свойствами [9,12].
Современные хлорсодержащие препараты – производные циануровых кислот – как
правило, имеют либо композиционный состав, либо модернизированную форму выпуска,
что позволяет значительно нивелировать их отрицательные качества.
Из соединений йода наиболее широко для дезинфекции используют
йодофоры – комплекс йода с носителем, например с поливинилпирролидоном или
этоксилированными неионными детергентами, который представляет собой резервуар
постоянно высвобождающегося молекулярного йода.
Нежелательные эффекты, такие, как окрашивание обрабатываемых поверхностей,
раздражающее действие и резорбция, при использовании йодофоров выражены меньше,
чем при применении раствора йода. Точный механизм противомикробной активности
йода не изучен. Предполагается, что он реагирует с аминокислотами и жирными
кислотами, разрушая клеточные структуры и ферменты.
Препараты йода имеют выраженное антибактериальное, антивирусное и антигрибковое
действие, но не обладают достаточной активностью в отношении спор бактерий. Их
применяют в основном в качестве антисептиков [9,13]. Наиболее известны иодопирон
и иодонат, в которых носителями являются поливинилпирролидон и сульфонат.
Из группы спиртов для дезинфекции наиболее широко применяют
этиловый и изопропиловый спирты. Механизм их действия заключается
в денатурации микробных белков [14].
Спирты в концентрации 60–90% активны в отношении вегетативных форм бактерий и
грибов, микобактерий и оболочечных вирусов. Однако они не обладают моющими
свойствами, фиксируют органические загрязнения и могут повреждать изделия из
пластмасс и резины.
В последние десятилетия большое распространение получили дезинфицирующие
средства из группы поверхностно-активных веществ (ПАВ), которые
разделяют на
- катионные,
- анионные,
- амфолитные и
- неионогенные.
Из них в качестве самостоятельных дезинфектантов используют только катионные
и амфолитные ПАВ.
Катионные ПАВ – это прежде всего четвертичные аммониевые соединения (ЧАС).
Противомикробное действие ЧАС обусловлено разрушением клеточных мембран,
денатурацией белков и инактивацией ферментов [15]. Обладая такими положительными
особенностями, как отсутствие запаха, коррозионного действия и наличие моющих
свойств, ЧАС, однако, активны лишь в отношении вегетативных форм бактерий,
грибов и оболочечных вирусов. Часто они вызывают дерматиты [16].
Перспективно использование ЧАС в составе композиционных препаратов.
В течение нескольких десятилетий в медицине широко применяют хлоргексидина
биглюконат – соединение, являющееся катионным бигуанидом. Цидные концентрации
препарата приводят к разрушению клеточной мембраны и в конечном итоге – к
коагуляции содержимого микробной клетки.
Антимикробный спектр хлоргексидина включает вегетативные формы бактерий, многие
грибы и оболочечные вирусы. Кроме быстрой гибели микроорганизмов, хлоргексидин
обеспечивает длительную персистирующую антимикробную активность, препятствующую
размножению микроорганизмов как минимум в течение 6 ч после применения
препарата.
Однако хлоргексидин не активен в отношении спор бактерий и грибов,
безоболочечных вирусов. На микобактерии действует только бактериостатически. Его
антимикробная активность не снижается в присутствии крови и других органических
субстанций. В то же время анионы как неорганические, так и органические,
например различные мыла, несовместимы с хлоргексидином [17].
Фенолсодержащие препараты применяются относительно ограниченно.
Они обладают высокой активностью против вегетативных форм бактерий и грибов,
микобактерий и оболочечных вирусов, умеренной активностью в отношении некоторых
безоболочечных вирусов. Споры бактерий резистентны. Но такие недостатки
фенолсодержащих препаратов, как неприятный едкий запах, раздражающее и
сенсибилизирующее действие некоторых из них, канцерогенное действие в качестве
отдаленного последствия, снижают их ценность [8].
В отечественной медицине расширяется выбор выпускаемых дезинфицирующих средств.
Однако специалисты соответствующего профиля до сих пор приводят в литературе
сведения о методах применения дезинфектантов и антисептиков, которые устарели.
Например, техническим анахронизмом является использование для обеззараживания
рук тампона, смоченного дезинфицирующим средством, а не дозирующего устройства,
позволяющего исключить контаминацию емкости и самого раствора [18].
Вопросы унификации тестирования дезинфектантов и антисептиков привлекают
внимание специалистов различных стран. В конечном итоге все используемые способы
определения активности дезинфектантов можно подразделить на три группы
[19,20,21]:
1) тесты in vitro;
2) практические тесты – определение эффективности при дезинфекции специально
контаминированных поверхностей предметов, инструментов, кожи рук;
3) тесты при клиническом применении дезинфектантов.
Самостоятельный вопрос – выбор кожных антисептиков, в частности для
обеззараживания рук перед операцией (хирургическая обработка) или в процессе
другой работы (гигиеническая обработка) [22–26].
Совокупный анализ характеристик, обеспечивающих эффективность, безопасность и
рентабельность применения современных дезинфицирующих средств, на основании
результатов собственных исследований в лабораторных и клинических условиях
антимикробных, токсикологических и экологических свойств препаратов 8 групп
химических соединений позволил конкретизировать критерии их оценки и предложить
принципиальные подходы к выбору оптимальных из них с учетом характера
обеззараживаемого объекта (табл. 3–5) [27].
Учитывая комплексный многофакторный характер внутрибольничной инфекции,
целесообразно создание специальных структур, занимающихся как теоретическими
аспектами, так и практической реализацией программы профилактики
внутрибольничных инфекций, включающей объективный учет, современный уровень
микробиологического контроля, обоснованную рациональную химиотерапию и меры,
предупреждающие их возникновение и распространение.
|
