|
Горынина Ю.А., Мазилина О.В.
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ и ГКБ №50 Департамента здравоохранения
Москвы
Пароксизмальная и персистирующая форма фибрилляции предсердий являются одними
из самых частых причин вызова «скорой» по поводу заболеваний сердца. Большая
группа пациентов фактически не получает адекватной антиаритмической терапии и
живет «от скорой до скорой», при этом единственными лекарствами являются те,
которые врач на догоспитальном этапе вводит с целью купирования нарушений ритма.
С целью выяснения «предпочтений» врачей СМП была проведена ретроспективная
оценка лечения пароксизмов фибрилляции предсердий у 93 пациентов (36 мужчин и 57
женщин) в возрасте от 42 до 86 лет (Me – 64, 25-75% - 53 – 78),
госпитализированных в отделение кардиореанимации в январе – мае 2004 года.
Результаты сравнивались с подобными результатами, полученными за период с июля
по октябрь 2001 года.
В исследование были включены те пациенты, у которых восстановления ритма на
догоспитальном этапе не произошло. Еще 6 больных с восстановленным ритмом,
госпитализировались в связи с иными причинами: нестабильная гемодинамика,
нарастание сердечной недостаточности, установка на госпитализацию, ангинозный
синдром, пневмония и гипертензионный криз.
«Чемпионом» среди антиаритмиков оказался отказ от введения каких-либо
антиаритмических средств. Это была либо госпитализация в стационар без лечения
вообще, либо терапия, вероятно направленная на купирование неприятных симптомов
(11 случаев назначения анальгина, 8 – димедрола, 6 – но-шпы, 4 нитроглицерина).
В итоге в 44 случаях антиаритмической терапии на догоспитальном этапе не
назначалось, при этом, 24 пациента вообще не получали медикаментозной терапии.
Первым по частоте назначения оказался новокаинамид – 38 случаев. В 12 случаях с
целью избежать артериальной гипотензии новокаинамид вводился вместе с мезатоном.
Следующим после новокаинамида по частоте назначения был панангин – 23 случая. В
6 случаях панангин применялся изолированно – в качестве, вероятно, базового
антиаритмического средства, а в 17 случаях в качестве дополнения к лечению
другими лекарствами.
В 11 случаях назначался изоптин. Самостоятельно этот препарат применялся в 6
случаях, в остальных он комбинировался с другими лекарствами.
Доля иных препаратов, применяемых на догоспитальном этапе крайне невелика. В 6
случаях применялись сердечные гликозиды (дигоксин в 3 случаях, строфантин – в 2
и коргликон – в 1). Четверым пациентам был назначен сульфат магния,
преимущественно из-за повышенного артериального давления, а не в
антиаритмического средства. Дважды назначались бета-блокаторы (атенолол per os и
обзидан внутривенно). Однократно был назначен лидокаин.
Дважды у пациентов применялись нерациональные и даже опасные комбинации: в
первом случае были назначены атенолол, новокаинамид, изоптин и панангин, а во
втором - изоптин, строфантин, мезатон и лидокаин.
Вообще, наиболее типичным сочетанием лекарств была комбинация новокаинамида с
панангином -13 случаев.
При сопоставлении полученных данных с цифрами 2001 года видно, что структура
терапевтических предпочтений существенных изменений не претерпела. Наиболее
часто у 51 пациента в 2001 году выбиралась «выжидательная» тактика – то есть
отказ от применения антиаритмиков (22 случая, в 7 назначалась «условно
симптоматическая» терапия). В 19 случаях был назначен новокаинамид (11 раз в
сочетании с мезатоном), 11 раз применялся изоптин и 11 раз - панангин (последний
в 8 случаях в комбинациях). Несколько выше (10 пациентов) был удельный вес
сердечных гликозидов, в том числе - дигоксин (6 случаев), строфантин (3 случая)
и коргликон (1 случай). 4 раза внутривенно вводился обзидан.
При сопоставлении цифр статистически значимых различий в лечении в 2001 году и в
2004 получено не было.
Комментируя полученные данные следует заметить, что новокаинамид, вероятно, еще
долго останется безусловным лидером среди догоспитальных антиаритмиков. Это
связано с тем, что в большинстве случаев пациент, вызывающий «скорую»
ориентирован на лечение пароксима нарушения ритма дома, а не в стационаре. Врач
же «скорой» имеет в своем арсенале, пожалуй, единственное средство, которое
позволяет добиться быстрого эффекта, порой «на игле».
Следует учитывать и тот факт, что большинство пациентов с фибрилляцией
предсердий не получает регулярной антиаритмической терапии (препаратами I и III
классов), что позволяет достаточно свободно, не боясь эффектов взаимодействия (в
первую очередь проаритмогенного влияния) назначать новокаинамид.
Существующие рекомендации, принятые в Европе и Америке рассматривают прокаинамид,
как препарат далеко не первого выбора – класс IIb, однако, следует учитывать,
что в упомянутых рекомендациях рассматривается назначение таких средств как
ибутилид и дофетилид, не зарегистрированных до сих пор в России, а также
амиодарона и пропафенона – лекарств, опыта применения которых на догоспитальном
этапе явно недостаточно.
К недостаткам ведения больных на догоспитальном этапе следует отнести применение
нерациональных комбинаций (приведены выше), а также распространенность
назначения панангина – препарата, применение которого теоретически обосновано,
но не подкреплено доказательствами и, вероятно, не имеет самостоятельного
значения.
Наконец, при назначении сердечных гликозидов, следует отдавать предпочтение
дигоксину – средства, во-первых, потенциально менее токсичного, нежели
строфантин или коргликон, а во-вторых в большей мере замедляющего проведение
через атривентрикулярное соединение и, соответственно, более эффективного при
урежении частоты желудочковых сокращений.
Статья опубликована на сайте
http://www.medolina.ru
|
