|
Юрий Александрович Карпов
Руководитель отдела ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного
комплекса Минздравсоцразвития России (РКНПК) докт. мед. наук
Применение блокаторов бета-адренергических рецепторов охватывает практически все
области современной кардиологии. Доказана эффективность этого класса препаратов
при лечении артериальной гипертонии, различных форм ИБС (стабильной и
нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда в остром периоде заболевания) и в
качестве средства вторичной профилактики ИБС, после хирургической
реваскуляризации миокарда, нарушений ритма сердца, гипертрофической
кардиомиопатии. О результатах клинических исследований, показавших эффективность бета-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН),
рассказывает руководитель отдела ангиологии Института клинической кардиологии
им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного
комплекса Минздравсоцразвития России (РКНПК) докт. мед. наук Юрий Александрович
КАРПОВ.
Таблица. Результаты исследований по применению
бета-блокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью
PDF-документ, 23,4 КБ
>>
До недавнего времени наличие ХСН являлось противопоказанием для
назначения бета-блокаторов. Однако исследования последних лет убедительно
продемонстрировали, что бета-блокаторы не только не ухудшают прогноз у этих
больных, но, напротив, длительное лечение ими уменьшает риск смерти, приводит к
улучшению гемодинамических показателей, снижению выраженности клинических
симптомов сердечной недостаточности и частоты госпитализаций в связи с
декомпенсацией кровообращения. Посредством блокады симпато-адреналовой и
ренин-ангиотензиновой систем бета-блокаторы предупреждают развитие процессов
ремоделирования миокарда, уменьшают выраженность гипоксии миокарда,
предотвращают гибель кардиомиоцитов вследствие некроза и апоптоза, уменьшают
застойные явления.
К настоящему времени завершено более 20 плацебо-контролируемых
исследований по оценке эффективности и безопасности различных бета-блокаторов в
лечении больных ХСН на фоне систолической дисфункции левого желудочка как
ишемического, так и неишемического генеза. В
таблице представлены результаты основных крупномасштабных клинических
исследований с применением бета-блокаторов у больных с различной выраженностью
ХСН. В исследовании CIBIS II на фоне применения бисопролола снижение риска общей
смертности составило 34%. В исследовании MERIT-HF на фоне применения метопролола
в форме замедленного высвобождения (метопролол CR) у больных с ХСН II-III
функциональных классов (ФК) было отмечено снижение общей смертности – на 34%,
смертности от сердечно-сосудистых причин – на 28%, внезапной смерти – на 41% и
прогрессирования сердечной недостаточности – на 49%. Положительное влияние
бета-блокаторов на прогноз было доказано и у больных с тяжелой сердечной
недостаточностью (IV ФК): по данным исследования COPERNICUS, на фоне лечения
карведилолом было отмечено снижение риска смерти на 35%.
Недавно были опубликованы результаты исследования SENIORS, в
котором изучалось влияние еще одного бета-блокатора – небиволола на прогноз
жизни и течение заболевания у больных с ХСН. В отличие от исследований,
выполненных ранее, в нем участвовали больные в возрасте старше 70 лет (средний
возраст – 76 лет), тогда как в других клинических испытаниях средний возраст
пациентов составлял 63 года. В то же время изучение эффективности терапии ХСН в
старшей возрастной группе является весьма актуальным, т.к., по данным
эпидемиологических исследований, распространенность ХСН возрастает с увеличением
возраста. По данным Cowie MR и соавторов, средний возраст больных, которым
впервые устанавливался диагноз ХСН, был 76 лет. Исследование SENIORS является
первым проспективным рандомизированным исследованием изучения влияния
бета-блокаторов на прогноз при ХСН в старшей возрастной группе (от 70 лет).
Другой особенностью исследования SENIORS являлось участие больных
как с систолической, так и с диастолической формами сердечной недостаточности. У
35% больных, участвовавших в исследовании, фракция выброса левого желудочка была
35%, т.е. либо отмечалась небольшая систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ),
либо нарушений его сократительной функции не выявлялось, тогда как основным
критерием включения в проводившиеся ранее исследования по сердечной
недостаточности являлось снижение ФВ ЛЖ 40%.
У большинства из 2128 включенных в это исследование больных
степень тяжести ХСН соответствовала II или III ФК по классификации NYHA (56% и
39% больных, соответственно), у 3% больных был I ФК и у 2% — IV ФК ХСН. 1067
больных были рандомизированы в группу лечения небивололом и 1061 получал
плацебо. Титрация дозы небиволола осуществлялась постепенно, начиная со
стартовой дозы 1,25 мг/сут. с последующим увеличением через каждые 1-2 недели до
максимальной дозы 10 мг/сут. Увеличение дозы небиволола до 5 мг/сут. и более
было достигнуто у 80,4%, а доза 10 мг/сут. – у 67,9% пациентов; средняя доза
препарата составила 7,7 мг/сут. На фоне терапии бета-блокатором было меньше
эпизодов развития нестабильной стенокардии: 2,9% — в группе с небивололом; 4,2%
— в группе получавших плацебо. Средняя продолжительность периода лечения
составила 21 мес., т.е. больше, чем в других исследованиях с применением
бета-блокаторов при ХСН (табл.).
Первичной конечной точкой, которая оценивалась в исследовании
SENIORS, являлась совокупность смер.тельных исходов от всех причин и случаев
госпитализации по причине, связанной с сердечно-сосудистым заболеванием
(прогрессирование сердечной недостаточности, развитие острого коронарного
синдрома, цереброваскулярного события и т.д.). Число смертельных исходов (от
всех причин) и госпитализаций в связи с сердечно-сосудистым заболеванием за
период наблюдения составило 31,1% в группе терапии небивололом и 35,3% – в
группе плацебо. Положительное влияние препарата на течение заболевания и исходы
проявилось уже после 6 месяцев лечения. С увеличением продолжительности лечения
наблюдалось дальнейшее уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений
и смерти в группе больных, принимавших небиволол.
Относительно меньшее снижение риска неблагоприятных исходов,
отмеченное в исследовании SENIORS, по сравнению с другими исследованиями по
применению бета-блокаторов при ХСН может быть связано с участием больных старшей
возрастной группы. Однако результаты исследования все же обнаружили достоверное
положительное влияние небиволола на прогноз в этой возрастной категории больных
с ХСН, в т.ч. и у пациентов с небольшим снижением фракции выброса и с
сохраненной систолической функцией левого желудочка.
Согласно методическим рекомендациям Европейского общества
кардиологов и Российского общества специалистов по сердечной недостаточности
больные ХСН II-IV ФК различного генеза как со снижением ФВ ЛЖ, так и с
сохраненной систолической функцией левого желудочка при отсутствии
противопоказаний должны получать терапию бета-блокаторами. Теперь для этих целей
наряду с бисопрололом, карведилолом и метопрололом замедленного высвобождения
возможно применение небиволола.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
