|
Доменико Джирелли, Карла Руссо, Паоло Феррарези, Оливьеро Оливьери,
Мирко Пинотти, Симонетта Фризо, Франко Монцато, Алессандро Мацукко, Франческо
Бернарди, Роберто Коррочер
Отделение клинической и экспериментальной медицины и Институты клинической химии
и сердечно-сосудистой хирургии при Университете Вероны; Отделение биохимии и
молекулярной биологии Университета Феррара, Италия
Обоснование исследования Высокий уровень фактора свертывания VII в
плазме, как полагают, связан с повышенной вероятностью смерти от ишемической
болезни сердца (ИБС). Концентрация его, а значит, и риск тромбоза коронарных
артерий, ведущего к инфаркту, отчасти зависит от того, какой вариант гена
определяет выработку данного фактора.
Методы В исследование было включено 444 пациента, у 311 из которых
наблюдался тяжелый, подтвержденный при ангиографии атеросклероз. У 175 из этих
311 больных в прошлом был диагностирован инфаркт миокарда. Контрольную группу
составили 133 пациента с нормальными данными коронарографии. Мы определили
уровни активированного фактора VII и проанализировали 3 возможные разновидности
вариантов гена фактора свертывания VII: по промотору (аллели А1 и А2), по
каталитическому региону (R353Q) и по интрону 7.
Результаты Вариации внутри указанных разновидностей гена влияли на
уровни фактора VII. У больных с генотипами А2А2 и QQ наблюдался наиболее низкий
уровень активированного фактора VII (соответственно, на 66% и 72% ниже, чем у
пациентов с генотипом "дикого" типа). Доли различных генотипов были аналогичными
в группе больных без ИБС и в популяции пациентов с этим заболеванием. В
последней из упомянутых популяций среди лиц, никогда не страдавших инфарктом
миокарда в анамнезе, было значительно больше гетерозигот и гомозигот по аллелям
А2 и Q, чем среди лиц, перенесших это заболевание (Р=0,008 для вариантов
промотора и Р=0,01 для вариантов R353Q, по данным анализа X2).
Показатель расхождения в частоте инфаркта миокарда среди больных с генотипами
А1А2 или RQ по сравнению с эталонными генотипами составил 0,47 (95%
доверительный интервал 0,27-0,81).
Выводы Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при
определенных генотипах фактора VII снижена вероятность инфаркта миокарда. Это
может объяснить, почему у некоторых больных не развивается это заболевание,
несмотря на выраженный атеросклероз коронарных артерий.
Тромбоз лежит в основе наиболее острых проявлений атеросклероза коронарных
артерий, в том числе, инфаркта миокарда [1]. Разрыв бляшки, и, как следствие,
контакт тканевого фактора с кровью и его связывание с циркулирующим фактором
свертывания VII [2, 3] считается главной причиной тромбоза при инфаркте
миокарда. За последние 20 лет большое место отводилось изучению роли фактора VII
при ишемической болезни сердца (ИБС). По данным Исследования сердца в центре
Northwick Park, высокие концентрации фактора VII в плазме указывают на
повышенный риск смерти от этого заболевания [4]. Такую же закономерность выявили
и некоторые другие исследовательские группы [5, 6], но нс все [7, 8]. На уровни
в плазме фактора VII оказывают влияние как внешние воздействия, так и
генетические особенности [9]. Понуляционные исследования показали, что до 1/3
разнообразия в уровнях фактора VII, возможно, обусловлены двумя
распространенными разновидностями вариантов гена фактора свертывания VII:
1) замещением глютамина на аргинин в положении 353 каталитического участка
(domain) (R353Q) и
2) и включением 10-bр в область промотора (promoter) (5'F7) [10].
Ген фактора свертывания VII также характеризуется полиморфизмом за счет
разнообразного числа повторений 37-bр в интроне 7 (IVS7) [11]. Редкие аллели
каждой разновидности данного гена, как правилo, связаны со сниженным уровнем
фактора VII.
Интерес к полиморфизму гена фактора свертывания VII в последнее время
повысился благодаря исследованию, построенному по принципу "случай-контроль"
[12], в котором было показано, что наличие определенных аллелей может
значительно влиять на риск инфаркта миокарда. Однако другие работы не выявили
такого влияния [13, 14]. Wang и соавт. [15] нe нашли связи между вариантами
R353Q и тяжестью коронарного атеросклероза по данным ангиографии. С другой
стороны, как известно из биологии, фактор VII влияет не на развитие коронарного
атеросклероза, a только на его тромботические осложнения, а именно, на инфаркт
миокарда.
Не так уж редко в клинической практике встречаются больные, у которых при
ангиографии выявляется выраженный атеросклероз, но инфаркт миокарда не
развивается. Уже многое известно о (факторах риска инфаркта, однако значение
факторов с потенциально защитными свойствами до конца еще не изучено. Мы
проанализировали частоту нескольких вариантов гена фактора свертывания VII у
больных, которым была выполнена коронарография. Наша основная цель состояла в
том, чтобы выяснить, имеется ли при выраженном атеросклерозе зависимость между
типом аллеля и частотой инфаркта миокарда. Мы также изучили связь между
вариантами гена фактора свертывания VII и концентрациями активированного фактора
VII (VIIa) в крови.
Методы
Популяция исследования
Критерии для набора популяции в нашей работе уже были изложены детально
[16]. Если изложить их кратко, мы обследовали 444 не состоявших в родстве друг с
другом взрослых пациентов обоих полов. Их отобрали последовательно из тех
больных, которые направлялись в Институт сердечно-сосудистой хирургии
Университета Вероны (Италия). Из этих 444 пациентов у 311 при ангиографии был
выявлен тяжелый атеросклероз с поражением нескольких коронарных артерий. Поэтому
они считалось кандидатами для шунтирования этих артерий. Классификация на две
группы - с инфарктом миокарда в анамнезе или без него - осуществлялась с помощью
опроса больных и тщательного поиска в медицинской документации характерных
электрокардиографических изменений или повышения уровней ферментов, либо
типичных признаков перенесенного инфаркта при ангиографии желудочков.
Достаточная документация была получена у 285 из 311 пациентов (91,6%); 175
составили группу перенесших инфаркт миокарда, а у 110 не было этого заболевания.
Тяжесть атеросклероза определялась но числу коронарных артерий со стенозом более
50% от диаметра их просвета. Ангиограммы оценивались двумя кардиологами, которые
не знали, что больные участвовали в исследовании. У большинства пациентов с
атеросклерозом коронарных артерий (у 76%) это заболевание носило выраженный
характер с поражением всех трех самых крупных коронарных артерий. У 18 больных
были поражены 2 сосуда, а у 6 - один.
Контрольную группу составили 133 пациента, которых обследовали не по поводу
возможной патологии коронарных артерий, а по другим причинам (в большинстве
случаев - в связи с патологией клапанов). У них были нормальные коронарные
артерии по данным ангиографии, не отмечалось проявлений атеросклероза в
анамнезе, а также клинических или лабораторных признаков этого заболевания в
других сосудах. Эта контрольная группа служила для того, чтобы ясно определить
атеросклеротический фенотип и выявить связь между различными вариантами гена
фактора свертывания VII и коронарным атеросклерозом.
Все пациенты, вошедшие в исследование, были из северной Италии; группы
характеризовались сходным социально-экономическим и этническим составом. Во
время забора крови у всех больных собирался полный анамнез, включая информацию о
наличии или отсутствии таких факторов риска, как курение, гипертония и сахарный
диабет. Пациенты, принимавшие антикоагулянты, исключались из изучения корреляции
генотипа и фенотипа. Данная работа была одобрена наблюдательными комитетами
наших институтов. Все пациенты после соответствующего разъяснения дали либо
письменное, либо устное согласие на участие в исследовании.
Биохимические анализы и определение фактора VIIa
Венозная кровь забиралась у каждого больного после воздержания от приема
пищи в течение 1 ночи. У пациентов, которым планировалось шунтирование
коронарных артерий, кровь для анализа брали за несколько дней до операции.
Липиды сыворотки и другие показатели риска тяжелых сердечно-сосудистых
осложнений, включая уровень гомоцистеина, определяли по описанным ранее
методикам [16].
Кровь набиралась в вакуумные пробирки, содержащие 0,1 часть 0,129М буферного
циртата натрия на 10 частей крови. Фактор VIIa определялся в плазме с помощью
растворимого, рекомбинантного, усеченного (truncated) тканевого фактора (Staclot
VIIa-rTF, Diagnostica Stago, Asnieres-sur Seine, Франция) [17]. Результаты
выражались в тысячных долях единицы на миллилитр (мЕд/мл), 30 таких единиц
эквивалентны 1 нг фактора VIIa. Коэффициент вариации в пределах одного анализа
составлял 7,8%, а коэффициент вариации между различными по времени анализами -
6,4%.
Анализ и номенклатура мутаций
ДНК получали из лимфоцитов периферической крови фенол-хлороформным
методом. Анализ для выявления трех разновидностей вариантов гена фактора
свертывания VII осуществлялся по методике, описанной ранее [18]. Первая
разновидность - 5'F7, она обусловлена внедрением дикамера в положении 323 в
области промотора 5', причем аллель А1 соответствует отсутствию этого дикамера,
а аллель А2 - его внедрению. Вторая разновидность - R353Q, она связана с
замещением гуанина на аденин в кодоне группы 353 эксона 8, что приводит к замене
аргинина (R) на глютамин (Q). Третья разновидность - IVS7, включающая
разнообразное число тандемных повторений 37-bр (от 5 до 8) в гипервариабельном
участке 4 интрона 7, причем аллель а (также называемая Н7) соответствует наличию
7 мономеров [12], аллель b (Н6) - 6 мономеров, аллель с (Н5) - 5 мономеров,
аллель d (Н8) - 8 мономеров.
Статистический анализ
Все вычисления производились с помощью программы SPSS (версия 7.5.21,
SPSS, Чикаго). Распределение непрерывных переменных величин в группах выражали в
виде: [срeдняя вeличина]+/-[стандартное отклонение]. Логарифмическое
преобразование проводилось на всех отклоняющихся от прямой линии (skewed)
переменных, включая уровень фактора VIIa. Различия в количественных переменных
оценивались на статистическую достоверность с помощью непарного t-теста по
Student. Качественные показатели анализировались с помощью теста X2.
Уровни фактора VIIa сравнивались между отдельными пациентами с различными
вариантами его гена с помощью анализа вариации, применяя методику Tukey для
итогового многофакторного сравнения средних величин. В каждой из двух групп
пациентов (с патологией коронарных артерий или без нее) показатели частоты
аллелей и генотипов, связанных с каждым из тpex вариантов разновидностей гена,
сравнивались с помощью теста X2 и величин, предсказанных на основании
уравнения Hardy-Weinberg. Генотипы анализировались с учетом числа возможных
величин (по 3 для промотора и для R353Q; 6 для IVS7). Для суждения о том,
насколько связаны различные аллели и генотипы с коронарным атеросклерозом или с
инфарктом миокарда, применялась логистическая регрессия, при этом подсчитывался
показатель расхождения (odds ratio) с 95% доверительными интервалами. Аллели А2,
Q и а сравнивали по их клиническому значению, соответственно, с аллелями
"дикого" типа A1, R и b, которые использовались как эталон. При подсчете
показателя расхождения (отражающего степень риска) для каждого генотипа
применяли две (или в случае разновидностей IVS7 более, чем две) ложные (dummy)
переменные, при этом А1А1, RR и bb служили эталоном. Поправка на пол и курение
делалась путем включения этих ковариантов во второй набор в моделях
многофакторной логистической регрессии.
Результаты
Характеристики больных представлены в таблице 1. Как и ожидалось, у пациентов
с ИБС было больше основных факторов риска тяжелых сердечно-сосудистых
осложнений, чем у больных без этого заболевания. В соответствии с результатами
предыдущего исследования [18], наблюдалось значительная неравномерность вo
взаимосвязях разновидностей гена, особенно между 5'F7R и R353Q. Все 12 больных с
генотипом QQ также имели генотип А2А2, остальные 6 пациентои с А2А2 имели
генотип RQ.
Анализ корреляции генотипа и фенотипа проводили по данным общей популяции
больных после того, как были исключены пациенты, принимавшие антикоагулянты во
время забора крови или за несколько дней до него. Урoвень фактора VIIa в плазме
существенно зависел от всех типов разновидностей гена (таблица 2). Средняя
концентрация этого фактора при генотипе А2А2 была на 66% ниже, чем при А1А1, а
при генотипе QQ - на 72% ниже, чем при RR; при гетерозиготности по этим аллелям
средние его уровни были промежуточными. Что касается полиморфизма по IVS7,
средние концентрации фактора VIIa были самыми низкими при генотипе аа, самыми
высокими - при ас и промежуточными - при других генотипах с этими аллелями.
Анализ вариации показал, что уровни фактора VIIa значительно ниже при
гомозиготности по aa, чем при гомозиготиости пo bb (в среднем на 34%). Из-за
небольшого числа больных с очень редкими аллелями с и d, статистический анализ
уровней фактора VIIa, связанных с наличием этих аллелей, не дал достоверных
результатов.
Таблица 1. Характеристики основной и контрольной групп больных*
| Характеристика
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Полиморфизм гена фактора свертывания VII и риск инфаркта миокарда у больных с ишемической болезнью сердца / Кардиология / Медицинские статьи
|
|
|
|
