Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в деятельности врача общей практики

А. М. Калинина
Доктор медицинских наук, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

В последние годы наблюдается прекращение роста и даже некоторое снижение смертности населения России [3], однако в целом ее уровень продолжает оставаться одним из самых высоких в Европе и все еще значительно превосходит уровень смертности в России начала 90-х годов [3, 13]. Особую тревогу вызывает рост преждевременной смертности среди населения трудоспособного возраста. Отмечается существенное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), доля которых в структуре преждевременной смертности увеличилась у мужчин с 53 до 61%, а у женщин с 61 до 70% [2]. По оценке специалистов, основной причиной столь значительного роста этих показателей остаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения. Положительных изменений создавшейся ситуации можно ожидать только при активизации системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья на уровне как государственной политики, так и службы практического здравоохранения [5].

Особенности медицинской профилактики заболеваний

В комплексе государственных и медицинских мероприятий, направленных на первичную профилактику ССЗ, следует особо выделить компонент, тесно зависящий от мероприятий медицинского характера.

Следует отличать медицинское профилактическое вмешательство при проведении комплекса мер по первичной профилактике от лечебных мероприятий. В профилактической медицине, особенно в первичной профилактике, врачу приходится иметь дело чаще всего с пациентами, не предъявляющими жалоб на свое здоровье, но имеющими те или иные факторы риска (ФР), требующие врачебного вмешательства, что имеет принципиальные отличия от общения с больными людьми. В этой ситуации задача врача — убедить пациента в необходимости сделать шаг в сторону оздоровления, отказаться от вредных привычек, избавиться от лишнего веса, урегулировать питание, режим и др. Нужно помнить два очень важных положения, нашедших отражение и в рекомендациях ВОЗ по профилактике заболеваний. Во-первых, давая рекомендации по образу жизни, привычкам питания, поведения и пр., медицинские работники так или иначе вторгаются в личную сферу жизни, что требует тонкого психотерапевтического подхода, понимания и максимальной индивидуализации даваемых советов. Во-вторых, беседуя с пациентом, особенно в случаях выявления тех или иных отклонений, обнаруженных в ходе профилактического обследования, необходимо максимально привлечь внимание больного к своему здоровью, не развив у него страха перед болезнью.

В нынешних реальных условиях практического здравоохранения первичная профилактика заболеваний отсутствует. Причины этого различны, но из них наиболее важные:

• отсутствие у врача должной настороженности в отношении возможности развития у пациента болезни;
• отсутствие ощутимого, видимого для пациента и врача эффекта профилактических мероприятий;
• вероятностный характер их эффективности;
• отсутствие у врача материальной заинтересованности в профилактической работе.

Кроме того, сложившаяся годами в нашей стране практика “выгоды” от болезни — оплачиваемые дни нетрудоспособности, без учета соблюдения предписываемого режима, льготы больным при получении путевок на санаторно-курортное лечение и др. — не способствует формированию у людей привычки придерживаться здорового образа жизни.

Необходимый объем медицинских мероприятий по первичной профилактике заболеваний

Первичная профилактика заболеваний для врача практического здравоохранения является весьма сложным делом как из-за своей трудоемкости, так и в силу неощутимости результата. Доказательством этого могут быть данные, полученные в результате анализа профилактических программ, проведенных в России. Так, в программе многофакторной профилактики ИБС, осуществлявшейся в Москве на базе одной из территориальных поликлиник в течение пяти лет, было показано, что эффективность коррекции ФР у лиц, не имевших симптомов основных ССЗ (в частности ИБС), в отношении смертности от этих заболеваний обнаруживается только на четвертом-пятом году [8]. Вместе с тем в том же исследовании было показано, что снижение смертности от ССЗ наблюдалось только у тех лиц, у кого удалось снизить уровни основных ФР: убедить бросить курить, нормализовать артериальное давление (АД) и уровень общего холестерина (ХС), снизить уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и др. То есть коррекция ФР под влиянием комплекса медицинских мероприятий по первичной профилактике сопровождалась и снижением смертности в этой группе населения [8]. Наиболее полное выявление больных и лиц с ФР, конечно, возможно только при профилактических обследованиях населения [6, 10], однако это весьма трудоемкое и дорогостоящее мероприятие, которое внедрить повсеместно в нынешних условиях очень сложно. Единственный выход из этого положения — использование существующих возможностей и организационных подходов, но с пересмотром содержательной части повседневной работы. Каждый визит в амбулаторно-поликлиническое учреждение при первом обращении в текущем году необходимо использовать для сбора простой информации о ФР. Выполнение этой задачи и должно стать одним из основных аспектов деятельности отделений (кабинетов) медицинской профилактики и кабинетов профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска, создаваемых согласно приказам МЗ РФ № 295 от 06.10.97 г. и № 344 от 26.11.97 г.

Благодаря этим мероприятиям уже на доврачебном этапе с помощью краткого опроса о привычках, а также при измерении АД, роста и массы тела можно выявить лиц с тремя основными ФР.

Проведение, кроме того, дополнительных методов обследования, таких как исследования крови на содержание липидов (как минимум общего ХС, а наиболее целесообразно — ХС-ЛВП и триглицеридов), позволит более полно выявить группы риска по развитию ССЗ [6, 10, 11].

По данным массовых профилактических обследований трудоспособного населения установлено, что только около 1/5 взрослого населения не имеют симптомов НИЗ и ФР.

Наличие признаков одного или нескольких хронических заболеваний (ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, артериальной гипертонии, хронического бронхита, сахарного диабета) выявляется у каждого четвертого. Эти больные требуют достаточно широкого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, а в ряде случаев и углубленных обследований. Здоровье этих групп населения и прогноз жизни во многом зависят от врача и достижений медицины, а также в значительной степени от медицинской культуры пациента.

Более половины (56%) населения трудоспособного возраста имеет те или иные ФР, причем у половины лиц этой группы факторы риска встречаются в разнообразных сочетаниях, в результате чего суммарный риск заболевания значительно увеличивается. Эта категория людей нуждается не только в общих сведениях по здоровому образу жизни, но и в индивидуальных советах врача.

Значение первичной профилактики заболеваний возрастает у лиц с наследственной предрасположенностью к НИЗ, особенно у тех, кто имеет ФР. Следует принимать во внимание и пограничные уровни ФР (или умеренно повышенные), так как границы ФР весьма условны.

Появившиеся в последние годы рекомендации по профилактике ИБС, предложенные рабочей группой Европейского общества кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии, предлагают выделять степени ФР. Например, по уровню гиперхолестеринемии: легкая — 5-6,5 ммоль/л; умеренная — 6,5-8 ммоль/л; выраженная — выше 8 ммоль/л.

Рекомендации ВОЗ [1] содержат также более детальное разделение по уровням АД:

• нормальное АД — систолическое АД (САД) ниже 140 и/или диастолическое АД (ДАД) ниже 90 мм рт. ст.;
• мягкая АГ — САД 140-180 и/или ДАД 90-105 мм рт. ст.;
• пограничная АГ — САД 140-160 и/или ДАД 90-95 мм рт. ст.;
• умеренная и тяжелая АГ — САД выше 180 и/или ДАД выше 105 мм рт. ст.;
• изолированная систолическая АГ — САД выше 140 и ДАД ниже 90 мм рт. ст.;
• пограничная изолированная АГ — САД 140-160 и ДАД ниже 90 мм рт. ст.

Какими должны быть конкретные мероприятия по первичной профилактике заболеваний и укреплению здоровья в повседневной деятельности врача общей практики?

Как уже отмечалось, риск развития ИБС возрастает пропорционально количеству ФР, но среди нескольких десятков выделяют три основных ФР: АГ, курение и гиперхолестеринемию (ГХС). Особое место занимает АГ, имеющая значение не только как ФР при ИБС, но и как самостоятельное патологическое состояние, опасное для жизни больного.

Около 23% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, в старшей возрастной группе это число увеличивается. Около четверти больных не знает об имеющемся у них заболевании, а лечатся эффективно не более 15% больных. Четверть больных не лечились никогда, хотя имели многолетнюю историю повышения АД. Несмотря на то что большинство больных (около 60%) имеют умеренное повышение АД, у 3/4 это повышение носит стабильный характер. Многие больные с АГ не предъявляют жалоб. В то же время известно, что стойкое бессимптомное повышение АД не препятствует прогрессированию заболевания и не ограждает больного от опасных для жизни осложнений.

В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД врачу предстоит:

а) определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений со стороны внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек;
б) установить причину повышения АД (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипертония).

От успешного решения этих задач будет зависеть тактика лечения и прогноз. Исходя из рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов, общества по борьбе с атеросклерозом и гипертонией, по отношению к значению АД следует придерживаться дифференцированной тактики:

1. Если при первом измерении уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., то
   • в случае высокого суммарного риска ССЗ рекомендуется повторять измерение АД один раз в год;
   • при низком суммарном риске ССЗ — повторять измерение АД один раз в три года;
2. Если при двух измерениях уровень АД достигает 140-180 и/или 90-105 мм рт. ст. — повторять измерения по крайней мере дважды в течение четырех недель. При сохранении такого же уровня артериального давления проводить лечение немедикаментозными методами. При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев — начать лечение медикаментами.
3. 3. Если при двух измерениях, проведенных в разное время, АД достигает 180 и/или 105 мм рт. ст. и выше, следует начать лечение как лекарственными, так и немедикаментозными методами.

Чтобы установить возможные причины повышения АД, следует провести по возможности полное углубленное обследование для исключения симптоматической АГ, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Больным среднего возраста, у которых при профилактическом обследовании обнаружена АГ, в большинстве случаев удается доступными в поликлинике методами поставить диагноз, причем у лиц старше 40 лет в подавляющем большинстве причиной повышения АД оказывается гипертоническая болезнь (например, у мужчин 40-59 лет причиной повышения АД в 86% была гипертоническая болезнь, в 7% — симптоматическая АГ). Углубленное обследование потребовалось только 5-10% больных с активно выявленной АГ. Это были преимущественно пациенты с сомнительным анамнезом заболевания, клиническими признаками симптоматической гипертонии, с высоким АД.

Согласно последним рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, профилактическое вмешательство требуется начинать: Если даже однократно артериальное давление достигает 160/95 мм рт. ст. и выше, или обнаруживается наличие в анамнезе артериальной гипертонии у лиц, принимающих в момент обследования гипотензивные препараты вне зависимости от регистрируемого уровня АД Если индекс массы тела Кетле равен 29,0 и более Если уровень общего ХС крови натощак составляет 250 мг/дл или 6,5 ммоль/л и более; уровень триглицеридов (ТГ) достигает 200 мг/дл или 2,3 ммоль/л и более; уровень ХС ЛВП падает до 39 мг/дл или 1 ммоль/л и ниже у мужчин и 43 мг/дл или 1,1 ммоль/л и ниже у женщин При регулярном курении даже по одной сигарете в сутки При низкой физической активности — то есть когда более половины рабочего времени проводится сидя), а на досуге ходьба, подъем тяжестей и т. п. занимают менее 10 часов в неделю Читайте также в разделе Кардиология: Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных Клиническая эффективность ингибитора АПФ лизиноприла у больных с метаболическими факторами риска Первая помощь себе. Таблетку - под язык и нет приступа Биоэнергетика сердца Ремоделирование левого желудочка Полиморфизм гена фактора свертывания VII и риск инфаркта миокарда у больных с ишемической болезнью сердца Синдром артериальной гипертонии Дизэлектролитные расстройства и сердечно-сосудистые заболевания. Дефицит магния в патогенезе артериальной гипертонии - новая мишень для терапии? Антигипоксанты и антиоксиданты в кардиологической практике Синдром отмены антиангинальных препаратов. Клиническая значимость и меры предупреждения

© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в деятельности врача общей практики / Кардиология / Медицинские статьи Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.