М. П. Костинов, доктор медицинских наук
В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Проблема защиты от так называемых управляемых
детских инфекций, их вакцинопрофилактики, приобретает особую актуальность не
только в отношении детей, но и в отношении взрослых, страдающих сахарным
диабетом, поскольку присоединение сопутствующих заболеваний вирусной,
бактериальной и грибковой этиологии часто является причиной коматозных состояний
и значительно осложняет течение сахарного диабета. Следовательно,пациентам с
сахарным диабетом для ведения активной жизни необходима защита от возникновения
интеркуррентных заболеваний, которые у данного контингента имеют склонность к
вялому, затяжному течению из-за нарушений в системе их иммунных и неиммунных
факторов защиты.
Сахарный диабет относится к числу самых частых и хорошо известных заболеваний
эндокринной системы. По данным ВОЗ, распространенность диагностированных и
латентных форм сахарного диабета составляет около 5% среди населения США и стран
Европы, то есть уже по этим показателям диабет может считаться социальной
болезнью.
Однако основное значение имеет не только учащение случаев сахарного диабета и
его «омоложение», но и те последствия, к которым приводит прогредиентное по
своему характеру заболевание.
Осознавая серьезность проблемы и необходимость ее решения путем объединения
усилий всех служб здравоохранения, медицинской промышленности, Правительство
Российской федерации утвердило федеральную программу «Сахарный диабет»,
рассчитанную на 1997-2005 годы с реализацией в два этапа. Реализация программы
предусматривает снижение на 30-50% числа осложнений, ранней инвалидизации,
улучшение качества и увеличение продолжительности активной жизни больных.
На основании ретроспективного анализа было показано, что дети с сахарным
диабетом чаще, чем здоровые, болеют вирусными заболеваниями (ветряная оспа,
корь, эпидемический паротит, вирусный гепатит), что свидетельствует о
предшествующей началу сахарного диабета недостаточности иммунитета.
Серологическими исследованиями выявлен селективный дефицит антител к вирусам
краснухи, гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусам, вирусам
гепатита. Дефицит антител к вирусам возбудителей ОРЗ и краснухи был характерен
для детей, заболевших в возрасте до 7 лет.
Все вышеперечисленные инфекции представляют серьезную проблему для больных
сахарным диабетом, что предопределяет актуальность постановки вопроса о
разработке защиты против них, тем более что для борьбы с рассматриваемыми
инфекциями в распоряжении практического здравоохранения имеется набор
необходимых эффективных вакцин.
Скудные данные литературы о подходе к вакцинации детей с сахарным диабетом,
поствакцинальных реакциях и осложнениях у них, а также отсутствие сведений о
состоянии специфического иммунитета к вакцинным антигенам у данной группы детей
вызвали необходимость изучения данных вопросов.
Прежде чем начать вакцинацию, требовалось выяснить, сохраняется ли
поствакцинальный иммунитет у привитых детей до момента развития сахарного
диабета. Так, сопоставление содержания антител к вирусу полиомиелита со сроками
последней вакцинации или ревакцинации у детей с сахарным диабетом выявляет, что
у большинства больных, независимо от определяемого серотипа, защитный титр
антител к полиомиелиту определяется в первые три года после вакцинации. Причем,
чем дольше срок от последнего введения вакцины, тем чаще встречаются низкие
титры антител. Уровень антител к вирусу полиомиелита I типа у больных с сахарным
диабетом обнаруживается в более низкой концентрации (1:4 — 1:8), чем к вирусам
II и III типов (1:8 — 1:32). Имеется четкая корреляция между концентрацией
противовирусных антител и частотой вакцинаций: чем больше введено повторных доз
вакцины, тем в более высоком титре определяются антитела к вирусу полиомиелита.
Исследование уровня антител к вирусам полиомиелита у больных сахарным
диабетом выявило несколько больший процент лиц, серонегативных ко всем трем
типам вируса по сравнению с контрольной, здоровой группой. Так, количество
детей, серонегативных к I типу вируса полиомиелита, составило 42,1%, а у
здоровых — 15,3%. Число детей, серонегативных ко II и III типам вируса
полиомиелита, составило 9,3% и 14,8% против 5,3% и 8,7% соответственно, что в
два раза чаще среди больных, чем в контрольной группе.
Следовательно, можно подтвердить, что у больных сахарным диабетом выявлена
недостаточность в формировании и поддержании противополиомиелитного иммунитета,
что определяет необходимость последующих ревакцинаций.
Исследования антитоксического иммунитета к дифтерии у ранее привитых детей до
выявления сахарного диабета показало, что через четыре-пять лет после завершения
первичной вакцинации и ревакцинации у всех детей сохранился защитный (0,03 МЕ/мл)
уровень антител и он практически не отличается от такового в группе здоровых
детей.
Противостолбнячные антитела также в 100% случаев регистрировались в защитных
титрах (0,01 МЕ/мл). Обращает внимание, что более чем в 60% случаев
противодифтерийные и противостолбнячные антитела в эти сроки исследования
регистрировались в довольно высоких значениях 1,0-8,0 МЕ/мл. То есть
антитоксический иммунитет у больных сахарным диабетом сохраняется так же, как и
у здоровых, без достоверных различий.
Среди вакцинированных против кори больных сахарным диабетом спустя три и
более лет серопозитивными (титр более 1:4) оказались 65,3% привитых, тогда как в
контрольной группе в эти же сроки — 85,8%. Это также косвенно подтверждает
некоторое нарушение функции иммунной системы по сохранению антивирусного
иммунитета у больных сахарным диабетом и указывает на необходимость ревакцинации
таких детей. В то же время необходимо иметь в виду другую причину, которая могла
способствовать быстрой утрате противокоревого иммунитета, а именно иммуногенные
свойства применявшейся живой коревой вакцины. На эту мысль наводят данные,
полученные при вакцинации против эпидемического паротита таких пациентов до
развития сахарного диабета. Оказалось, что через три-четыре года после введения
противопаротитной вакцины антитела в защитном (более 1:4) титре регистрировались
в 87,8% случаев. Причем в большинстве случаев титры антител были более 1:8, то
есть в среднем и высоком значениях. Это позволяет предположить, что состояние
антивирусного иммунитета у больных сахарным диабетом зависит не только от
особенностей течения заболевания, но и от иммуногенности применяемых вакцинных
препаратов.
Таким образом, несмотря на сниженный противовирусный иммунитет, больные
сахарным диабетом все-таки способны к выработке специфических антител к вирусным
антигенам вакцины, причем у некоторых больных отмечена даже гиперпродукция
антител. Наиболее стойким иммунитет отмечен после вакцинации детей анатоксином,
что в целом свидетельствует о возможности и необходимости их защиты против
управляемых инфекций.
В дальнейшем нами проведены вакцинации и ревакцинации более 50 детей с
сахарным диабетом в возрасте от 2 до 14 лет с использованием анатоксинов АДС (АДС-м)
в сочетании с противополиомиелитной вакциной. У всех детей вакцинация
проводилась в период клинико-метаболической компенсации сахарного диабета
продолжительностью не менее одного месяца, на фоне инсулинотерапии. Детям с
пищевой и лекарственной аллергией назначался один из антигистаминных препаратов
в течение одной недели до и одной недели после вакцинации.
Клиническое наблюдение за детьми, страдающими сахарным диабетом и
вакцинированными против дифтерии, столбняка и полиомиелита по индивидуальному
графику, не выявило возникновения поствакцинальных реакций, осложнений со
стороны основного заболевания, а также учащения случаев присоединения
интеркуррентных вирусных инфекций в сравнении со здоровой группой детей.
Противодифтерийные и противостолбнячные антитела у привитых вырабатывались в
защитных титрах.
Вакцинация против эпидемического паротита и кори у таких детей не
сопровождалась ухудшением в течении основного заболевания.
В настоящее время продолжаются исследования, направленные на вакцинацию таких
детей против гепатита В, хотя, по предварительным данным, можно подтвердить, что
вакцинальный период протекает без развития побочных реакций.
Таким образом, детям с сахарным диабетом индивидуально можно проводить
вакцинацию против дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита,
полиомиелита, гепатита В, если ребенок находится в клинико-метаболической
компенсации сахарного диабета в течение месяца перед вакцинацией (общее
удовлетворительное состояние, отсутствие жажды, полиурии, удовлетворительный
аппетит, гликемия натощак не выше 10 ммоль/л, суточная гликозурия в пределах
10-20 г, отсутствие ацетонурии).
Перед проведением прививок необходимо выполнить исследование уровня гликемии
натощак, глюкозурии в течение суток, анализ мочи на ацетон.
Профилактическая вакцинация проводится на фоне основного лечения — диеты и
инсулинотерапии.
При техническом выполнении вакцинации следует обратить внимание на
возможность наличия липодистрофий у детей, больных сахарным диабетом, что
обусловливает необходимость выбора для вакцинации участков тела, свободных от
липодистрофий.
В поствакцинальном периоде необходим контроль педиатра-эндокринолога за общим
состоянием ребенка, температурой тела в течение трех дней, наличием или
отсутствием местных реакций, а также симптомов декомпенсации сахарного диабета
(появление жажды, полиурии, диспептических расстройств, болей в животе,
нарастание гликемии и глюкозурии, появление запаха изо рта, ацетона в моче). По
показаниям необходима коррекция диеты и инсулина.
Для профилактической вакцинации детей, больных сахарным диабетом, остаются в
силе все противопоказания, определяемые инструкцией по проведению
профилактической вакцинации детям, не больным сахарным диабетом, и
декомпенсированное состояние у детей, больных диабетом.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
