|
Н. А. Геппе
Доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Бронхиальная астма (БА) в течение многих лет рассматривалась как заболевание,
обусловленное спазмом гладкой мускулатуры, и поэтому лечилось преимущественно
бронхоспазмолитическими препаратами. Однако понимание механизмов развития этого
недуга привело к изменению концепции болезни: с точки зрения современных
представлений бронхиальная астма у детей — это аллергическое воспаление в
дыхательных путях, сопровождающееся бронхиальной гиперреактивностью к различным
стимулам [1]. Заболевание характеризуется периодическими приступами удушья, у
детей раннего возраста может начинаться рецидивами бронхообструктивного
синдрома. Важным диагностическим признаком БА является обратимость обструкции
дыхательных путей спонтанно или под влиянием терапии.
Распространенность бронхиальной астмы среди детей в разных странах варьирует
от 1,5 до 8-10%. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% детей симптомы
развиваются к двухлетнему возрасту. Обструктивный синдром у детей раннего
возраста не всегда свидетельствует о БА [2]. Трудности диагностики БА в этом
возрасте приводят нередко к поздней постановке диагноза и как следствие —
позднему началу терапии.
Развитие БА связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов
[3]. Выделяют факторы:
- предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы (отягощенная
аллергическими заболеваниями наследственность, атопия, бронхиальная
гиперреактивность, неблагоприятная экология, табакокурение);
- причинные или сенсибилизирующие, способствующие появлению заболевания
(аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства);
- вызывающие обострение (триггеры) путем стимуляции воспаления в бронхах
и/или провоцирующие острый бронхоспазм (различные аллергены, вирусные и
бактериальные инфекции, неспецифические воздействия, такие как холодный
воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая нагрузка).
Наиболее важными в развитии сенсибилизации дыхательных путей являются
ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые). Ведущую
роль в формировании бытовой аллергии играет домашняя пыль, представляющая собой
комплексный набор аллергенов, главным из которых является клещ домашней пыли.
Два вида клещей способны вызывать аллергию: Dermatophagoides pteronyssinus и
Dermatophagoides farinae. Клещи питаются чешуйками слущенного рогового слоя
кожи человека, обитают в кроватях и постельных принадлежностях (подушках,
матрасах, одеялах и др.) и живут в симбиозе с плесневыми грибами,
представляющими разновидность микроскопических грибов, обнаруживающихся как в
воздухе или на растениях, так и внутри дома. Домашние животные представляют
собой один из сильнейших источников аллергенов. Аллергенами являются слюна
животного, выделения, роговые чешуйки, слущенный эпителий. Даже после удаления
животного высокий уровень аллергенов сохраняется в течение нескольких лет. В
последнее время все более частой причиной развития аллергических реакций
оказывается аллерген тараканов. Причиной развития пыльцевой бронхиальной астмы
могут быть аллергены трех основных групп растений — деревья и кустарники,
злаковые травы и сорные травы. У некоторых детей различные лекарственные
препараты могут индуцировать приступы удушья. Это антибиотики, особенно
пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота.
Доказано участие сенсибилизации к промышленным аллергенам в развитии
бронхиальной астмы. Под воздействием техногенного загрязнения атмосферного
воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других
аллергенов.
Роль различных аллергенов в формировании бронхиальной астмы меняется в
зависимости от возраста. Сенсибилизация к различным аллергенам происходит в
определенной последовательности. Наиболее часто в первые годы жизни появляется
пищевая и лекарственная аллергия, затем аллергия к бытовым, эпидермальным,
грибковым аллергенам, и с трех-четырех лет присоединяется пыльцевая
сенсибилизация [4].
У детей первым провоцирующим обструктивный синдром фактором нередко выступают
респираторные вирусные инфекции (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус,
вирус гриппа, парагриппа и др.). В последние годы повысилась роль хламидийной,
микоплазменной инфекции. Увеличивают риск появления астматических симптомов
также ранние проявления атопии в виде атопического дерматита, эффект пассивного
курения.
Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния
бронхиальной обструкции. Приступ бронхиальной астмы — остро развившееся и/или
прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее
дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется
длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным
синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые
приступы бронхиальной астмы различной тяжести.
У детей первых лет жизни бронхиальная астма может скрываться под маской
респираторной вирусной инфекции с обструктивным синдромом, бронхиолитом,
обструктивным бронхитом. О бронхиальной астме свидетельствуют повторные, три и
более, рецидивы бронхиальной обструкции, уменьшение клинических проявлений под
влиянием бронхолитической и противовоспалительной терапии в сочетании с
отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью, с атопическим
дерматитом.
Поскольку при многих легочных заболеваниях могут присутствовать симптомы
бронхиальной обструкции, кашель, то наиболее значимыми в плане дифференциального
диагноза являются обратимый характер обструкции бронхов, наличие
гиперреактивности бронхов. Нередко бронхиальная астма сочетается с аллергическим
ринитом, сезонным или круглогодичным.
Астматические проявления характеризуются эпизодичностью. По их течению
выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую бронхиальную астму. При легкой астме
приступы эпизодические, быстро исчезающие, не чаще одного раза в месяц, ночные
приступы отсутствуют, ремиссия три и более месяцев, физическое развитие не
нарушено. Среднетяжелая бронхиальная астма характеризуется увеличением частоты
приступов до трех-четырех и более раз в месяц. Приступы протекают с отчетливыми
нарушениями функции внешнего дыхания, снижается переносимость физических
нагрузок, появляются ночные приступы два-три раза в неделю. После приступа могут
сохраняться покашливание с отхождением мокроты, рассеянные, непостоянные хрипы в
легких. При тяжелой бронхиальной астме приступы повторяются несколько раз в
неделю или ежедневно, симптомы почти постоянно выражаются в виде тяжелых
приступов или астматических состояний, ремиссии короткие, достигаются только на
фоне длительного приема лекарственных препаратов, возможно отставание и
дисгармоничность физического развития.
Одним из критериев, который может быть использован для оценки тяжести БА,
является показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемый с помощью
пикфлоуметра. Пикфлоуметрия используется для мониторирования функции внешнего
дыхания и контроля за эффективностью проводимой терапии. Для получения
достоверных результатов важны правильность и точность выполнения пикфлоуметрии.
Повторные данные ПСВ не должны отличаться более чем на 5%. ПСВ больного
сравнивается с нормальными для данного ребенка показателями, и определяется
отклонение (%) от нормальных показателей.
Пикфлоуметрия
- Исследование проводится стоя.
- Мундштук присоединяется к пикфлоуметру.
- Бегунок должен находиться на нулевой отметке шкалы.
- Делается глубокий вдох и сильный быстрый выдох в прибор.
- Исследование повторяется три раза. Выбирается наилучший результат из трех,
который записывается в дневник.
Для контроля за больным бронхиальной астмой, а также самоконтроля
используется система цветовых зон, по аналогии с сигналами светофора. Родителям
и ребенку выдается алгоритм действий по контролю за состоянием и лечением с
учетом клинических показателей (см.
план действий). В зеленой зоне состояние ребенка стабильно, симптомы
отсутствуют или минимальны, пиковая скорость выдоха более 80% нормы (т. е.
нормальная). Ребенок может вести обычный образ жизни, не принимать лекарств или
продолжать без изменений терапию, назначенную врачом. В желтой зоне появляются
незначительные симптомы астмы, кашель, эпизоды свистящего дыхания, нарушается
самочувствие, пиковая скорость выдоха снижается ниже 80% нормы. В это время
необходимо усилить лечение, дополнительно принять лекарства, рекомендованные
врачом. В красной зоне самочувствие ухудшается, появляются приступы удушья,
ночные приступы. Пиковая скорость выдоха ниже 50% нормы. Эти признаки являются
показанием для срочной консультации с врачом. Если ранее больной принимал
гормональные препараты, необходимо немедленно дать ему преднизолон в
рекомендованной дозе.
Лечение бронхиальной астмы представляет собой комплексную программу, которая
включает:
- обучение больных и родителей, с тем чтобы они стали помощниками врача в
лечении бронхиальной астмы;
- удаление (элиминация) провоцирующих факторов;
- медикаментозную терапию; разработку плана медикаментозного
профилактического лечения и плана лечения в период обострения;
- проведение специфической иммунотерапии;
- восстановительную (реабилитационную) терапию с использованием
немедикаментозных методов лечения, санаторно-курортного лечения;
- регулярное врачебное наблюдение с оценкой и постоянным контролем тяжести
заболевания.
Современная медикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей направлена на
уменьшение или ликвидацию воспалительного процесса в дыхательных путях. Для
базисной противорецидивной терапии используют кромогликат натрия, недокромил
натрия, ингаляционные и системные кортикостероиды, специфическую иммунотерапию.
Применяется принцип базисной, ступенчатой терапии в зависимости от тяжести
бронхиальной астмы [1]. При ступенчатой терапии доза и количество применяемых
средств возрастают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшается при
ликвидации симптомов. При легкой астме для снятия приступа используют
эпизодически бронхоспазмолитические препараты короткого действия (4-6 часов) и
курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами — кромогликатом
натрия (интал), недокромилом натрия (тайлед) продолжительностью 2-3 месяца [5].
У детей первых лет жизни, особенно при наличии атопического дерматита,
эффективно использование задитена, зиртека. Следует обратить внимание, что
противорецидивное лечение необходимо начинать в самом начале заболевания, в том
числе у детей раннего возраста, это позволит уменьшить тяжесть течения болезни,
число повторных госпитализаций, вызовы скорой помощи [6].
При среднетяжелой астме увеличивается продолжительность лечения кромогликатом
натрия и недокромилом натрия до 4-6 месяцев, возможна комбинация с
бронхоспазмолитическими препаратами длительного действия (сальметерол, оксис,
теопек). При недостаточном эффекте используются ингаляционные кортикостероиды
(ИКС) в низких или средних дозах (фликсотид, бекотид, будесонид, ингакорт).
Тяжелая бронхиальная астма — показание для терапии ингаляционными
кортикостероидами. В большинстве случаев эффективны средние дозы ИКС, особенно в
комбинации с бронхоспазмолитиками длительного действия. Показано, что флютиказон
пропионат с дозе 200-300 мкг в сутки в сочетании с сальметеролом 50 мг в сутки
имеет сходную (или более выраженную) эффективность с монотерапией флютиказоном,
который назначается в удвоенной дозе [7]. При необходимости рекомендуются
кортикостероиды внутрь или парентерально коротким курсом 1-2 мг/кг в сутки.
При приступе бронхиальной астмы очень важно своевременно использовать
бронхоспазмолитики, которые дают быстрый эффект. Применяют три группы
бронхоспазмолитических препаратов (b2-агонисты, метилксантины, ипратропиума
бромид). Предпочтение отдается b2-агонистам короткого действия (сальбутамол,
фенотерол) или комбинации фенотерола с ипратропиума бромидом (беродуал). Эффект
после ингаляции появляется через 3-5 минут и продолжается 4-6 часов.
Метилксантины (эуфиллин, аминофиллин) назначаются в таблетках при легких
симптомах или внутривенно при недостаточном воздействии b2-агонистов.
Ипратропиум бромид в ингаляциях (атровент) эффективен при нетяжелых приступах,
нередко в сочетании с b2-агонистами для усиления их эффекта [8].
Если состояние улучшилось, но сохраняются затрудненность дыхания, кашель,
можно повторить прием препарата через 20 минут, выполнить несколько дыхательных
упражнений [9]. Если изменений не происходит, врач может ввести внутривенно
эуфиллин, парентерально кортикостероиды, при необходимости направить на
госпитализацию. Настораживающие признаки, требующие немедленной врачебной
помощи: усиление хрипов, несмотря на принятое лекарство; учащение и затруднение
дыхания с напряжением мышц; ухудшение состояния при движении; появление цианоза
губ, ногтей; ребенку трудно говорить, ходить.
Для приема препаратов в ингаляциях используют различные устройства.
Наибольшее распространение получили дозирующие аэрозольные ингаляторы. Струя
аэрозоля, содержащая дозу лекарства, выбрасывается из баллончика под влиянием
сжатого газа фреона (хлорфлюорокарбона) с большой скоростью. Очень важно для
эффективности ингаляции соблюдать ряд правил (см.
Правила проведения ингаляции).
Для детей раннего возраста, не способных координировать дыхание с ингаляцией,
при приступе предназначен дозирующий ингалятор со спейсером или спейсером и
маской. Спейсер уменьшает количество лекарства, оседающего в полости рта и
глотки, оно значительно глубже проникает в дыхательные пути, упрощается техника
ингаляции.
К современным эффективным способам доставки лекарственных веществ, в первую
очередь бронхоспазмолитиков, относится небулайзер, в котором распыление
препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха,
подаваемого компрессором [9]. В небулизированном растворе образуются частицы 2-5
мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. С помощью небулайзера могут
распыляться бронхоспазмолитические (сальбутамол, беродуал, беротек) и
противовоспалительные препараты (интал, пульмикорт). Небулайзерная терапия может
использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителям
особенно эффективна у детей раннего возраста.
Необходимо помнить некоторые правила при использовании небулайзера:
- никогда не оставляйте небулайзер, содержащий лекарство, присоединенным к
компрессору;
- после процедуры остатки лекарства выливаются;
- если в соединительной трубке есть влага, включите компрессор на несколько
минут для удаления конденсата;
- после использования все части небулайзера разбираются, промываются в
горячей мыльной воде и тщательно прополаскиваются в проточной горячей воде;
- все части небулайзера просушиваются в разобранном виде. Если между
процедурами короткий перерыв, для просушивания может использоваться теплый
воздух из фена. Дезинфекция проводится раз в неделю. Предпочтение отдается
кипячению в течение 10 минут.
Для лечения детей старше пяти лет могут использоваться порошкообразные формы
лекарств. Порошкообразные формы доставляются в дыхательные пути с помощью
специальных дозирующих устройств (дискхалер, мультидиски, турбухалеры,
циклохалер).
Специфическая иммунотерапия относится к базисной терапии легкой и
среднетяжелой астмы и проводится в стадии ремиссии аллергологом. Принцип
заключается во введении в организм (парентерально, эндоназально, сублингвально,
перорально) постепенно возрастающих доз одного или нескольких причинно-значимых
аллергенов (домашней пыли, пыльцевых и др.), что приводит к гипосенсибилизации и
уменьшению частоты обострений.
В связи с многообразием факторов, участвующих в развитии заболевания,
профилактика бронхиальной астмы представляется совершенно необходимой. Важную
роль играют улучшение экологической ситуации, в том числе экология жилища,
снижение заболеваемости вирусными инфекциями, профилактика аллергических
воздействий, начиная с периода внутриутробного развития. Снижение экспозиции
аллергенов, воздействия курения, в том числе пассивного, гасит воспаление в
бронхах, ведет к уменьшению их гиперреактивности и в итоге смягчает выраженность
симптомов болезни.
Важное место в терапии бронхиальной астмы занимает антиастматическое
образование пациентов и родителей. Информация о заболевании, принципах терапии,
поведении во время приступа, беседы с врачом или занятия в астма-школе помогают
бороться с заболеванием.
Для осуществления программы по контролю за БА необходимо улучшение
комплайенса (сотрудничества и точности выполнения врачебных рекомендаций
больными и родителями).
Для этого необходимы:
- помощь больному и семье в выявлении индивидуальных причин, вызывающих
обострение бронхиальной астмы (аллергических и неаллергических);
- рекомендации больному, касающиеся профилактики обострений бронхиальной
астмы: меры по борьбе с домашней пылью, домашним клещом, аллергией на пыльцу;
диета, профилактика вирусной инфекции, закаливание;
- обучение ребенка и членов семьи домашнему мониторированию: оценка тяжести
состояния по клиническим симптомам; подсчет частоты сердечных сокращений,
дыхания; распознавание признаков ухудшения состояния, уменьшения или
отсутствия эффекта от лекарств; измерение пиковой скорости выдоха с помощью
пикфлоуметра с составлением графика, интерпретация полученных данных;
- разработка врачом плана действий для данного больного: обучение ребенка и
родственников неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы на дому и
тактике поведения при отсутствии эффекта терапии, ориентации в системе
цветовых зон; обучение и контроль за правильностью использования ингалятора,
спейсера; советы по профилактике побочного действия лекарств, применяемых в
лечении (например, полоскание рта после применения ингаляционных
кортикостероидов во избежание кандидоза);
- обучение больного дыхательным упражнениям, массажу, физическим нагрузкам;
- создание плана диспансерного наблюдения за больным.
Литература
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и
профилактика». М., 1997.
2. Богданова А. В., Бойцова Е. В., Старевская С. В., Антонов Е. В., Петрова И.
В., Трифонов В. В. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей //
Педиатрия. 1998. № 1. С. 66-71.
3. Резник И. Б. Генетические механизмы развития бронхиальной астмы //
Аллергология. 1998. № 1. С. 8-13.
4. Le Clainche L., de Blic J., p. Scheinmann Infantile asthma: a heterogeneous
disease // Monaldi Arch. Chest. Dis. 1998: 53: 2, 119-122.
5. Геппе Н. А., Карпушкина А. В., Спесивцев В. В. Открытое многоцентровое
исследование эффективности и безопасности недокромил-натрия (тайледа) при
лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей // Русский
педиатрический журнал. 1999. № 4. С. 48-52.
6. Геппе Н. А., Куличенко Т. В., Гагиева Д. Противорецидивная терапия
бронхиальной астмы у детей раннего возраста // Аллергология. 1999. № 5. С.
25-28.
7. Геппе Н. А., Колосова Н. Г., Бунатян А. Ф., Ильин А. Г. Беда М. В. Медникова
О. Б. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кортикостероидных
препаратов при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. № 4. С. 32-36.
8.Quereshi F., Pestian J., Davis P., Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium
on hospitalization of children with asthma // N. Engl. J. med. 1998. Оct. № 8:
339 (15):1030-5.
9. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей / Под ред. А. А. Баранова.
Геппе Н. А., Коростовцев Д. С., Макарова И. В., Малахов А. Б., Лекманов А. У.,
Резник И. Б. Пособие для врачей. М., 1999. С. 24.
|
