|
К.м.н. А.Л. Заплатников, профессор Н.А. Коровина
РМАПО
Респираторные инфекции могут сопровождаться дополнительной колонизацией
респираторного тракта бактериями и/или активизацией условно–патогенной
пневмотропной бактериальной флоры в местах их облигатного обитания (слизистые
дыхательных путей). Несмотря на это в подавляющем большинстве случаев ОРВИ не
осложняются бактериальным воспалением. Профилактическое назначение
антибактериальных препаратов при ОРВИ не предупреждает развитие бактериальных
осложнений. Следовательно, системная антибактериальная терапия при неосложненном
течении вирусных респираторных заболеваний нецелесообразна. Она оправдана лишь в
тех случаях, когда ОРВИ развивается у детей с клиническими проявлениями
иммунодефицита либо с неблагоприятным преморбидным фоном (пороки развития
органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, выраженные трофические нарушения и
др.). Основными показаниями для системного (внутрь, парентерально) назначения
антибиотиков при ОРЗ являются бактериальные осложнения вирусной инфекции
(синусит, средний отит, пневмония), а также первичные бактериальные фарингит и
ангина [2].
Показания для системного назначения антибиотиков при ОРЗ:
Бактериальные осложнения ОРВИ (синусит, средний отит, пневмония)
Бактериальный фарингит
Бактериальная ангина
Высокий риск развития бактериальных осложнений ОРВИ (респираторная
инфекция у детей с клиническими проявлениями иммунодефицита, пороками
развития, выраженными трофическими нарушениями и др.).
Однако важно не только решить показан ли ребенку с ОРЗ антибиотик, но и
сделать рациональный выбор стартовой антибактериальной терапии, который на
практике чаще всего проводится эмпирически. Эмпирический выбор стартовой
антибактериальной терапии должен учитывать локализацию поражения, характер
вероятных возбудителей заболевания и их потенциальную чувствительность к
наиболее часто назначаемым антимикробным средствам (табл. 1, 2).
Установлено, что наиболее часто бактериальные фарингиты и ангины
вызываются b–гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), который по–прежнему
сохраняет высокую чувствительность к природным b–лактамным антибиотикам. Это
позволяет с успехом использовать природные пенициллины для лечения
стрептококковых фарингитов и ангин. При этом доказана эффективность орального
применения производных феноксиметилпенициллина. Для полной
эрадикации БГСА рекомендуется 10–дневный курс терапии феноксиметилпенициллином.
В тех случаях, когда невозможно провести полный курс антибактериальной терапии,
а также при вспышках стрептококковой инфекции в детских коллективах возможно
однократное внутримышечное введение возрастной дозы бензатин–бензилпенициллина (бициллин–1)
[2]. Противопоказанием к назначению природных пенициллинов являются
аллергические реакции на b–лактамные антибиотики (NB! – на все, а не только на
пенициллины!). В этом случае препаратами выбора являются макролиды,
полный курс лечения которыми (за исключением азитромицина) также составляет 10
дней [2,4,15].
При выборе стартовой этиотропной терапии острого синусита и среднего отита
следует учитывать, что наиболее частыми возбудителями этих заболеваний являются
пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. Это определяет выбор для стартовой
этиотропной терапии антибиотиков более широкого спектра действия
полусинтетических аминопенициллинов. При этом, если острый синусит или острый
отит развиваются впервые и/или при лечении ОРЗ ранее не использовались
беталактамные антибиотики, препаратом выбора считают амоксициллин.
Если же имеет место рецидив заболевания, либо ранее для лечения ОРЗ применялись
природные или полусинтетические "незащищенные" пенициллины (амоксициллин,
ампициллин), то терапию целесообразно начинать с антибиотиков, устойчивых к
бактериальным беталактамазам амоксициллинаклавуланата (Амоксиклав),
цефалоспоринов II (цефуроксим аксетил) или III поколения (цефтриаксон)
[2,15]. Курс терапии беталактамными антибиотиками при остром синусите у детей
раннего возраста в среднем составляет 10-14 дней, а у детей 3 лет и старше 7-10
дней. При остром отите продолжительность терапии аминопенициллинами и
цефалоспоринами не должна превышать 10 дней у детей первых 2 лет жизни и 5-7
дней у более старших детей [2]. Если применение беталактамных антибиотиков
невозможно (индивидуальная непереносимость, перекрестная аллергия на другие
беталактамные производные и т.п.), то в качестве стартовой этиотропной терапии
используют азитромицин в течение 3-5 дней (табл. 1). Особо следует
отметить, что при легких и среднетяжелых формах заболевания предпочтение должно
отдаваться оральному способу приема антибиотиков. В случаях тяжелого течения
инфекции целесообразно использовать "ступенчатую" антибактериальную терапию:
парентеральное введение антибиотика в начале заболевания с переходом на оральный
прием этого же препарата при улучшении состояния [2,15].
Этиотропная терапия инфекций нижних отделов дыхательных путей требует строго
индивидуального анализа их причин, т.к. существует мнение, что острый бронхит
часто имеет вирусную природу и поэтому не требует проведения антибактериальной
терапии [6]. Однако у детей раннего возраста и при наличии признаков
бактериального воспаления лечение острого бронхита антибиотиками может быть
оправданным.
Этиология пневмонии у детей зависит от эпидемиологических условий, в
которых произошло инфицирование (внутриутробное, внебольничное, внутрибольничное),
а также от возраста ребенка [5,15]. Особенности этиологии и рациональной терапии
врожденных и госпитальных пневмоний требуют отдельного рассмотрения. Среди
внебольничных пневмоний выделяют типичные и атипичные формы заболевания.
К типичным пневмониям относят те формы заболевания, которые вызываются
бактериальной флорой и имеют очаговые или сливные изменения в легких. Атипичные
пневмонии вызываются внутриклеточными возбудителями и характеризуются
преимущественно диффузными изменениями в легких [2].
Установлено, что у детей первых 6-8 месяцев
жизни внебольничная пневмония может быть вызвана
как грамположительными (стафилококк, пневмококк) и грамотрицательными (кишечная
палочка, клебсиелла, протей и др.) бактериями, так и внутриклеточными (хламидии,
реже пневмоцисты, микоплазмы) возбудителями. Выбор стартовой антибактериальной
терапии при этом должен обязательно учитывать клинические особенности
заболевания. Такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четко ограниченные
физикальные признаки, а также очаговые и/или сливные рентгенологические
изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать
типичную бактериальную этиологию пневмонии. При этом назначаются
антибиотики широкого спектра действия, устойчивые к действию бактериальных
bлактамаз, в виде моно (амоксициллин клавуланат)
или комбинированной антибактериальной терапии (ампициллин+оксациллин
или цефалоспорин I поколения + аминогликозид) [2]. При подозрении
на атипичную пневмонию должны обязательно проводиться дополнительные
исследования по уточнению этиологии, т.к. это позволит своевременно назначить
целенаправленную этиотропную терапию (табл. 2). Особо следует подчеркнуть, что
лечение пневмонии у детей первых недель и месяцев жизни в связи с высоким риском
развития осложнений должно осуществляться в условиях стационара [2,15].
Внебольничные пневмонии у детей дошкольного возраста чаще
вызываются пневмококком и гемофильной палочкой (табл. 1). При этом, если ребенок
ранее получал природные или "незащищенные" полусинтетические пенициллины, то
этиотропную терапию пневмонии целесообразно начинать с "защищенных"
аминопенициллинов (Амоксиклав). Атипичные пневмонии у детей первых
5-7 лет жизни встречаются значительно реже, поэтому макролиды могут
рассматриваться в качестве препаратов выбора только в случаях непереносимости
пенициллинов, т.к. другие макролиды не обладают достаточной активностью против
гемофильной палочки.
Основными возбудителями пневмонии у детей школьного возраста
являются пневмококк, микоплазма и гемофильная палочка [2]. У школьников чаще,
чем в других возрастных группах, отмечаются атипичные пневмонии (микоплазменные,
хламидийные). Поэтому при лечении пневмонии у детей школьного возраста
препаратами выбора являются аминопенициллины и макролиды.
В случаях развития атипичной пневмонии у детей старше 12 лет, кроме макролидов,
может использоваться доксициклин (табл. 2).
Лечение детей с легкими и среднетяжелыми формами пневмонии в подавляющем
большинстве случаев может осуществляться в амбулаторных условиях.
Однако если при этом не обеспечивается адекватное динамическое наблюдение за
состоянием ребенка или невозможно проведение лечебных и диагностических
мероприятий, а также при неблагоприятных социальнобытовых условиях, ребенок
должен быть госпитализирован. В тех случаях, когда у ребенка с
пневмонией имеются выраженные симптомы инфекционного токсикоза, проявления
легочносердечной недостаточности, то независимо от возраста и социальнобытовых
условий показана срочная госпитализация.
При лечении легких и среднетяжелых форм пнемонии у детей предпочтение должно
отдаваться оральному приему антибиотиков. В случаях тяжелой пневмонии можно
использовать метод "ступенчатой" антибактериальной терапии [2,15].
Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии, к сожалению, не
всегда позволяет целенаправленно воздействовать на этиологически значимый
микробный агент. Адекватность выбора стартовой антибактериальной терапии
и ее эффективность оценивается в первую очередь по динамике температурной
реакции и уменьшению проявлений интоксикации, улучшению самочувствия, появлению
аппетита, снижению частоты дыхания и пульса в течение первых 24-48 часов лечения.
Сохранение лихорадки и симптомов интоксикации на фоне лечения антибактериальным
препаратом в течение 24-48 часов свидетельствует об отсутствии эффекта от
проводимой терапии и требует смены антибактериального препарата на
альтернативный [2,6,15].
Продолжительность антибактериальной терапии определяется сроками полной
элиминации возбудителя, которая при неосложненном течении пневмонии достигается
к 7-10 дню применения антибактериальных средств. При пневмониях хламидийного
генеза антибактериальная терапия макролидами должна проводиться не менее 14 дней
[5,7]. Исключение составляет азитромицин, продолжительность лечения которым
составляет 3-5 дней.
Своевременная и адекватная этиотропная терапия ОРЗ не только
повышает эффективность лечения, но и существенно снижает вероятность
развития осложнений. Так, включение в комплексную терапию тяжело
протекающих ОРВИ противовирусных препаратов не только способствует более
быстрому купированию интоксикации и лихорадки, но и сокращает продолжительность
заболевания в целом. Рациональная антибактериальная терапия стрептококковых
тонзиллофарингитов у детей позволяет уменьшить риск развития ревматизма [4].
Рациональный выбор стартовой антибактериальной терапии гнойных синуситов и
средних отитов способствует предупреждению таких грозных осложнений, как
мастоидит, бактериемия и менингит, а своевременная и адекватная этиотропная
терапия эпиглоттита снижает вероятность асфиксии [7]. Целенаправленная
антибиотикотерапия пневмонии существенно уменьшает риск развития деструкции
легочной ткани и других осложнений [2,15].
Таким образом, рациональная этиотропная терапия является основой эффективного
лечения респираторных инфекций у детей.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
