|
Редактор Элэстер Дж. Дж. Вуд, Чарльз Верде, Иавиль ф. Сетна
Детская больница, г. Бостон, Гарвардская школа медицины, г. Бостон, США
N Engl J Med, Vol. 347, No. 14, October 3, 2002.
Лечение боли и страданий должно являться приоритетом для всех клиницистов. В
обзорах прошлых лет [1] опубликованы данные, согласно которым обезболивание у
детей, начиная с грудного возраста, далеко от совершенства. Проверки в 1970-х и
1980-х гг. [2] показали, что вероятность проведения послеоперационной анальгезии
детям, в том числе и грудным, меньше соответствующего показателя у взрослых. В
тот период некоторых новорожденных оперировали под минимальным обезболиванием [З],
хотя такая практика и подвергалась критике [4].
Исследования, проведенные в последние 15 лет показывают, что новорожденным,
грудным детям и детям последующих возрастных групп можно проводить безопасную
анальгезию и анестезию, если соблюдать возрастные поправки в методиках и дозах.
Хотя в настоящем обзоре основное внимание уделяется лекарственному лечению боли,
но следует помнить, что несколько нефармакологических методик, в том числе,
гипноз и особые когнитивные бихейвориальные подходы показали хорошую
эффективность у детей с острой или хронической болью [5, б]. Если перестроить
внутрибольничную среду так, что она больше не будет пугающей для ребенка, то,
естественно, ослабнут тревога и страх, которые, сами по себе, бывают способны
утяжелить боль [7]. Впрочем, наличие нефармакологических подходов не должно быть
причиной отказа от подбора анальгетиков.
Развитие ноцицепции
В литературе уже освещались недавние исследования по нейробиологии боли на
разных этапах филогенетического развития [8]. Эти исследования показывают, что
для детей, родившихся после 26-ой недели гестации, характерна довольно высокая
зрелость периферических, спинальных и супраспи-нальных афферентных путей
передачи болевых импульсов [9], и такие дети уже реагируют на повреждение тканей
специфическим поведением, а также вегетативными, гормональными и метаболическими
сдвигами, указывающими на стресс или дист-ресс [10], причем у них нисходящие
тормозящие пути развиваются позже, чем афферентные пути возбуждения [II].
В нескольких работах [12, 13] изучался вопрос, имеет ли боль у новорожденных
какие-либо долговременные поведенческие последствия, если оставить ее без
лечения? Новорожденные, которые подвергались обрезанию без анестезии давали
более сильную реакцию дистресса при обычной иммунизации в возрасте 4 и 6
месяцев, по сравнению со сверстниками, не подвергшимися обрезанию или
перенесшими обрезание под прикрытием местного
анестетика [13]. Эти наблюдения представляют несомненный интерес, впрочем,
интерпретировать их следует осторожно, ведь нужны подтверждающие работы, а также
более длительные контролируемые исследования. Среди детей с недавно выявленным
раком, которые не получили достаточного обезболивания при первом взятии костного
мозга или при первой люмбальной пункции, дают в дальнейшем более выраженный
дистресс на подобные мероприятия, чем дети, у которых при первой процедуре
применялся сильный опиоид (оральный трансму-козный цитрат фентанила) [14].
Учёт аспектов развития при оценке и лечении боли
Дети в возрасте 8 лет и старше могут использоваться теми же
визуально-аналоговые шкалами для оценки силы боли, что и взрослые, - такая шкала
наносится на линейку, которую следует располагать горизонтально. Для детей от 3
до 8 лет при самооценке силы боли можно пользоваться либо мимическими шкалами
(лица на фотографиях [15] или рисунках [16-18] выстроены в ряд, в котором
постепенно усиливается мимика дистресса) или шкалы с цветовой аналогией (линейки
с нарастающей яркостью красного цвета, обозначающего силу боли) [19]. Сообщалось
о высокой степени сходства по параметрам силы боли, полученным с применением
шкалы фотографических портретов и шкалы цветовой аналогии у детей в возрасте от
3 до 7 лет после операции [20].
Использование шкал наблюдения за поведением ребенка является основным методом
оценки боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет,
а также у детей с нарушениями развития [21]. В таких шкалах боль оценивается по
выражению лица [22], двигательным реакциям со стороны конечностей и туловища,
вербальным реакциям или по сочетанию поведенческих и вегетативных изменений
[23]. В некоторых подобных методиках термин "дистресс" отражает не только боль,
но и страх, а также тревогу [24]. Поведенческие шкалы могут преуменьшить
интенсивность продолжительных болей, если сравнивать их результаты с методиками
самооценки [20].
Во время проведения хирургических операций и в условиях интенсивной терапии
целесообразно документировать физиологические реакции на боль, хотя эти реакции
могут быть неспецифичными. Например, тахикардия может вызываться не только
болью, но и гиповолемией или гипоксемией. Следовательно, трудно бывает оценить
силу боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет, а
также у детей со значительными нарушениями развития. Если клиническая картина не
позволяет сделать определенных выводов, следует прибегнуть к применению мер,
нивелирующих стресс, к которым относятся создание комфорта, питание и
анальгезия, при этом по эффекту можно судить о причине дистресса.
Общие аспекты фармакологии разных периодов детства
По мере развития организма, происходят изменения фармакокинетики и
фармакодинамики. Тенденции развития некоторых физиологических параметров в
различные возрастные периоды суммированы в табл. 1. Многие из этих
тенденций определяются тем, что различные печеночные системы, ответственные за
метаболизм разных лекарств, созревают с разной скоростью [25].
Таблица 1. Физиологические особенности разных возрастов, имеющие отношение
к действию обезболивающих препаратов.
| Физиологическая система
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Применение анальгетиков при лечении боли у детей / Педиатрия / Медицинские статьи
|
|
|
|
