|
В. М. Делягин, доктор медицинских наук, профессор,
А. А. Гаврилов, кандидат медицинских наук, В. Х. Сосюра, Е. М. Делягина, А. Г.
Румянцев, доктор медицинских наук, профессор
НИИ детской гематологии, РГМУ, Москва
На консультативный прием ревматолога была доставлена девочка-немка В. из
Сибири с направляющим диагнозом ревматоидный артрит. Отсутствие дефигурации
суставов, утренней скованности, характерных лихорадки и сыпей позволило тут же
отказаться от указанного диагноза. Признаки дистрофии и полостных отеков дали
возможность предположить амилоидоз. Немедленно была проведена эхография, которая
подтвердила предположение о тканевом диспротеинозе. Далее логическая цепочка
строилась в следующих направлениях: амилоидоз может быть генетически
детерминированным (семейным) и вторичным. С учетом того, что “редкие болезни
встречаются редко, а частые - часто”, прежде всего в план
дифференциально-диагностического поиска были приняты варианты вторичного
амилоидоза. Вторичный амилоидоз типичен для периодической болезни (отсутствовали
характерная клиническая картина, нетипичны были национальность и регион),
ревматоидного артрита (исключен), хронических воспалительно-нагноительных
заболеваний. Среди заболеваний последней группы в наших условиях на 1-м месте
стоит туберкулез (ТБ). Больная была доставлена в рентгеновский кабинет, где на
снимках обнаружены фиброзно-кавернозные изменения в легких (рис. 1), после чего
пациентка была переведена в специализированное учреждение.
Теперь зададимся вопросом: как же случилось, что при массе педиатров,
фтизиатров, ревматологов, пульмонологов и т. д. могла развиться катастрофическая
форма в сущности управляемого заболевания? Ответ мы постараемся дать после
обсуждения педиатрических аспектов ТБ.
Если в предыдущие два десятилетия отмечалось снижение показателей
заболеваемости и смертности от ТБ, то сейчас ситуация тревожна: около 1/3
населения мира инфицированы микобактериями ТБ. Даже в ранее благополучных
странах выражены негативные тенденции. Так, за последние 5 лет заболеваемость ТБ
выросла в Испании на 28%, в Норвегии - на 21%, в США - на 20%, в Нидерландах -
на 19%, в России - на 70% [1, 5, 7]. Особенно настораживают сведения об
опережающем подъеме показателей заболеваемости среди детей в возрасте до 5 лет.
Поскольку ТБ-инфекция у детей чаще всего обусловлена контактом со взрослым
больным, этот рост является показателем состояния здоровья взрослых; с другой
стороны, инфицированные дети образуют многочисленную группу риска для
реактивации инфекционного процесса в будущем [3, 7].
Этиология
Заболевание ТБ вызывается микобактериями (МТБ) человеческого типа. Как
правило, источник инфекции - больной взрослый, способный создать высокую
концентрацию МБТ в мокроте и длительно поддерживать ее в воздухе при
форсированном выдохе (кашель, смех, разговор). Ребенок редко оказывается в
начале эпидемиологической цепочки в связи с непродуктивностью кашля. Поэтому в
случае выявления больного ребенка источник надо искать среди взрослых. Возможно
заражение и МБ другого типа, например бычьего; заражение ТБ крупного рогатого
скота после употребления молока больных животных.
Эпидемиология
Подъем заболеваемости ТБ обусловлен, видимо, несколькими причинами. Это
результат социальных потрясений, переживаемых населением огромных областей, что
неизбежно сопровождается, наряду с разрушением системы здравоохранения,
ухудшением экономических условий.
Резко изменились потоки и условия миграции населения, вектор которой
направлен в сторону относительно благополучных регионов.
Имеет значение и расширяющаяся эпидемия СПИДа, гепатитов, вирус которых
разрушает клеточный иммунитет, ответственный и за устойчивость к ТБ. Поэтому ТБ,
как и другая оппортунистическая инфекция, может предшествовать полной
клинической картине иммунодефицита человека. О распространенности ТБ у детей, по
сравнению со взрослыми, известно меньше. Есть мнение, что заболеваемость ТБ у
детей в возрасте до 15 лет составляет 15% всех новых случаев. По данным США,
среди общего числа заболевших детей 60% - младше 5 лет. Изучение
распространенности ТБ и выявление эпидемиологической цепочки вызывает большие
сложности даже, казалось бы, в цивилизованной среде. Гриффит и др. [6] приводят
особенности обследования семей, живущих в госпитальном городке. У дочери одного
из сотрудников был обнаружен ТБ. Предпринятое с целью обнаружения источников
заражения обследование 82 человек из 12 семей выявило еще 6 неизвестных ранее
случаев заболевания ТБ.
Если для взрослого человека риск заболевания после инфицирования МБТ
составляет 5-10%, то для ребенка 5 лет - 25%, а для детей, контактировавших с
инфекцией на 1-м году, вероятность развития ТБ достигает 100%.
Патогенез
В 95% случаев входные ворота первичной инфекции - легкие. Это объясняется
преимущественно аэрозольным путем заражения в наших условиях, а также тем, что
МБТ является облигатным аэрофилом и поэтому именно в легких для нее создается
оптимальная среда выживания. Кроме того, легкие известны как орган, в котором
интенсивно происходит жировой обмен, что облегчает МБТ построение жировой
капсулы.
МБТ фагоцитируются макрофагами, но продолжают беспрепятственно размножаться в
фаголизосомах. На этой стадии МБТ могут разноситься макрофагами по всему телу.
Диссеминация обуславливает осложнения в дальнейшем течении ТБ, формировании
легочных и внелегочных очагов с последующей возможной реактивацией.
МБТ способны сохраняться в организме хозяина десятилетиями (остаточная
ТБ-инфекция), претерпевая морфологические метаморфозы, меняя во многом
антигенный поверхностный набор и вызывая, соответственно, несколько иную картину
воспаления с превалированием плазматических клеток и лимфоцитов, что клинически
проявляется как пневмониеподобные заболевания, псориазоподобные состояния и т.
д. [2]. Риск заболевания ТБ (эндогенной экзацербации инфекции) для людей с
остаточными явлениями в 62 раза выше, чем в общей популяции [4].
Эксперименты на мышах показали, что МБТ-антигены после освобождения из
лизосом абсорбируются на поверхности клеток и активируют СД4+ Т-лимфоциты.
Именно эти клетки играют ключевую роль в специфическом иммунном ответе,
активируют макрофаги через освобождение лимфокинов. А макрофаги, в свою очередь,
способствуют дальнейшему внутриклеточному уничтожению инфекции и ее ограничению.
Лимфогенная диссеминация протекает, как правило, бессимптомно. ТБ внутригрудных
лимфоузлов (ЛУ) - наиболее характерная клиническая форма первичной ТБ-инфекции у
детей, особенно в младшей возрастной группе. При этом в 1/2 случаев заболевают
грудные дети в возрасте до 1 года. Через 6-8 недель формируется инфекционная
аллергия (реакция Манту становится положительной). В период до 5 мес.
формируется первичный комплекс, его осложнения появляются обычно через 8-12 мес.
ТБ-поражение костей развивается обычно не ранее 3 лет после инфицирования, а
специфическое поражение почек и кожи крайне редко наблюдается ранее 5 лет,
иногда отодвигаясь на 25-й год после первичного инфицирования.
Клиническая картина
Первичная инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно и
обнаруживается по “виражу” туберкулиновoй чувствительности. Поэтому основная
проблема туберкулeза в педиатрии - это не грубые очаговые формы (каверны,
туберкуломы), а начальные малосимптомные проявления. Время развития первичного
комплекса варьирует от 1 до 6 мес. Классические неспецифические симптомы,
наблюдаемые у взрослых (лихорадка, ночные поты, потеря массы тела), у детей
могут отсутствовать. Кашель является поздним признаком. У детей в возрасте до 5
лет клиническая манифестация заболевания может быть очень разнообразной, что
обуславливает трудность в дифференциальной диагностике первичного
бронхолегочного ТБ. Так, у 62,5% ребят младшего возраста к моменту поступления в
стационар процесс в легком протекал малосимптомно с умеренной интоксикацией и
редким невыраженным кашлем. У 37,5% больных состояние было расценено как
среднетяжелое и тяжелое. До установления диагноза ТБ у 60% детей первоначально
ошибочно диагностировались пневмония, астматический бронхит, опухоли легких и
средостения, пороки развития бронхолегочной системы.
При первичном легочном ТБ у детей поражаются хорошо вентилируемые сегменты
верхней и средней долей правого легкого. Как правило, это один сегмент, но
возможно поражение и нескольких одновременно. Более чем в 75% случаев первичный
аффект располагается субплеврально. Параллельно развитию повышенной
чувствительности к туберкулину нарастает воспалительная реакция, что проявляется
увеличением инфильтрации в регионарных лимфатических узлах корней легких.
Первичный аффект, лимфангоит и регионарный бронхаденит обозначаются как
первичный комплекс. В 72% случаев поражаются внутригрудные ЛУ. Рентгенологически
на первом плане стоит их увеличение. В подавляющем большинстве случаев в
результате формирования специфического иммунитета происходит полное спонтанное
рассасывание первичного комплекса. Однако у детей возможно увеличение и
расплавление увеличенных ЛУ (творожистый некроз). Переход процесса на бронхи
развивается в виде прорастания грануляций, казеоза и образования свищей,
инфильтративно-язвенного эндобронхита. В силу слабости и податливости стенки
бронхов, узости их просвета нарушается проходимость воздухоносных путей. В
результате может быть сдавление бронха с локальным вздутием вентилируемого
участка легкого, полное перекрытие бронха или прорыв казеозных масс в бронх с
развитием инфильтративно-ателектатических поражений долей и сегментов. По данным
бронхологических исследований, в 62% случаев в бронхах доминируют свищи с
казеозным распадом стенки бронха и прорастанием грануляций.
При рентгенологическом исследовании определяется значительно увеличенные ЛУ в
области корней и полисегментарные ателектазы, что напоминает полисегментарную
пневмонию. Данное бронхолегочное поражение чаще встречается у детей раннего и
дошкольного возраста. Такой тип осложнения является показанием для
диагностической бронхоскопии. Лечебный эффект бронхоскопии заключается в
освобождении просвета бронхов от слизистых пробок или казеозных масс.
Прогрессирование первичного ТБ-процесса может привести к образованию очага
некроза в центре легочного аффекта, дальнейшее расплавление и разжижение
которого ведет к образованию тонкостенной полости - каверны. В содержимом
каверны - громадное число микобактерий. Аспирация творожистых масс из каверны
приводит к бронхогенной диссеминации с аспирационной специфической пневмонией.
Клинически она проявляется высокой температурой, кашлем с отделением мокроты.
Ранее без специфического лечения эта форма в 30-50% случаев заканчивалась
летально.
У детей и подростков в 30-40% обнаруживается плевральный выпот. Он может
располагаться как на стороне рентгенологически подтвержденного поражения, так и
на противоположной. Выпот чаще односторонний. Возникает в следующих случаях:
- прежде всего как параспецифическая реакция, сочетаясь с минимальным
перикардиальным выпотом, особенно у детей до 7 лет;
- за счет лимфогенного заноса инфекции;
- при прорыве субплеврально расположенного очага. В клинически манифестных
случаях (варианты 2 и 3) картина плеврита достаточно специфична, но прогноз,
как правило, хороший. Только при хронических серозитах с их последующей
организацией и кальцинацией возможны констриктивные перикардиты.
В динамике развития первичного ТБ при дефиците иммунитета возможен массивный
лимфогематогенный разнос инфекции с одновременным поражением двух и более
органов. Это тяжелое системное поражение известно как милиарный ТБ. Начало может
быть субклиническим - трудно определяемым, или острым. Как правило, и в том, и в
другом случае 30-35% пациентов туберкулин-негативны. Клинически обращают на себя
внимание увеличение ЛУ и выраженная гепатоспленомегалия, лихорадка, дыхательная
недостаточность. В 90% милиарного ТБ поражаются легкие. Рентгенологически
вначале определяется только вуалеподобное затемнение легочных полей, затем
появляется множество мелких очажков уплотнения, которые могут постепенно
сливаться между собой, формируя картину “снежной бури”. Диагноз может быть
установлен на основании клинико-рентгенологического исследования, быстро
подтвержден пункцией костного мозга или печени. Культуральное подтверждение
возможно не чаще чем у 1/3 больных. В 20-30% случаев, а у детей до 5 лет и чаще,
при милиарном ТБ легких развивается ТБ-менингит, диагноз которого еще более
затруднен. В 40% случаев туберкулиновые пробы отрицательны, а попытки
непосредственного обнаружения кислотоустойчивой флоры в ликворе практически
всегда безуспешны. Обычно в ликворе цитоз колеблется от 10 до 500 клеток/мкл, в
основном за счет лимфоцитов. Уровень глюкозы снижается до 20-40 мг/дл, и
значительно повышается содержание белка (>400 мг/дл). Однако сходные изменения
дают и другие возбудители. Очень чувствительным и высокоспецифичным тестом
является газовая хроматографическая масс-спектрометрия стеариновой кислоты МБТ в
ликворе. Но это исследование может быть выполнено в единичных центрах.
ТБ-менингит - тяжелейшее осложнение первичного ТБ, и при позднем лечении даже
после выздоровления остаются тяжелые неврологические осложнения. Клиническая
картина характеризуется тремя стадиями. В первой стадии - продромальной -
определяется неспецифическая неврологическая сипмтоматика (раздражительность или
сонливость, головные боли, повышение температуры). У детей раннего возраста
утрачиваются свойственные им психомоторные реакции.
Вторая стадия - раздражения ЦНС. Дальнейшее ухудшение клинической картины.
Нарастает менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, судороги,
параличи черепно-мозговых нервов, крайнее оживление мышечных рефлексов).
Выраженное поражение мозга проявляется “выпадением” 3-ей, 6-ой и 7-ой пар
черепно-мозговых нервов.
В третьей стадии - парезов и параличей - развиваются геми- и параплегии,
нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности вплоть до мозговой комы.
Возможен летальный исход. Не исключена сообщающаяся гидроцефалия и неадекватная
реакция АДГ.
Туберкулома - локальная форма поражения ЦНС. В районах с высокой
распространенностью ТБ ее необходимо учитывать в дифференциальной диагностике
объемных внутричерепных образований. Одна из наиболее частых внелегочных
манифестаций первичного ТБ - цервикальный лимфаденит. Поражение, как правило,
одностороннее. Локализуется непосредственно под углом нижней челюсти, в
паратонзиллярных и субмандибулярных ЛУ. При этом инфекция исходит из
паратрахеальных ЛУ, а не из тонзиллярного первичного очага, который встречается
крайне редко. Без лечения ЛУ значительно увеличиваются в размерах, расплавляются
с образованием свищей. При этом показано как можно более раннее хирургическое
удаление пораженных ЛУ, чтобы избежать образования свищей с последующим
формированием обезображивающих звездчатых втянутых рубцов. Шейный лимфаденит,
вызванный МБТ человеческого типа, встречается с частотой 10% у детей в возрасте
до 5 лет. Значительно чаще обнаруживаются нетуберкулезные МБ, особенно птичьего
типа Scrofulaceulm malmoence. В эпидемиологически и социально благополучных
регионах МБ шейный лимфаденит составляет 50-60% всех случаев шейных лимфаденитов
у детей младшего возраста.
ТБ-остит - позднее осложнение первичной инфекции. Чаще поражаются позвонки
(обычно два-три рядом расположенных), затем коленные, бедренные и локтевые
суставы. Для детей младшего возраста типично поражение фаланг, что создает
большие сложности в дифференциальной диагностике с ювенильным ревматоидным
артритом. В этом же возрасте возможно образование ТБ-очагов просветления в
плоских костях (туберкулез Юинга), рентгенологически напоминающих гистиоцитоз.
Следует особо подчеркнуть, что т. н. “туберкулезная интоксикация”,
описываемая как детский вариант ТБ, не является особой формой заболевания.
Первичный очаг так же локализуется в легких, но в силу своего размера не
фиксируется современными методами исследования.
Заболевания, вызванные нетуберкулезными МБ
Истинная распространенность этих состояний неизвестна. Т. н. атипичные МБ (в
настоящее время идентифицировано не менее 100, патогенными для людей признано
около 45) пребывают в почве, воде, продуктах, их источником могут быть люди,
птицы, рыбы, пресмыкающиеся и теплокровные животные. Основные группы этих МБ и
вызываемые ими заболевания суммированы в табл. 1.
Таблица 1. Некоторые нетуберкулёзные МБ и вызываемые ими заболевания у
детей
| Вид возбудителя
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Туберкулез как общепедиатрическая проблема / Педиатрия / Медицинские статьи
|
|
|
|
