|
Л.Д. Мамедова, И.Д. Лоранская, Р.Г. Басхаева, Л.Г. Ракитская
За последние годы существенно расширились представления о механизме действия
блокаторов Н 2 –гистаминовых рецепторов и их влиянии при лечении больных
язвенной болезнью, осложненной острым желудочно–кишечным кровотечением.
В патогенезе язвенной болезни, осложненной кровотечением, значительную роль
играет нарушение равновесия между местными факторами агрессии и факторами
защиты, что приводит к повышению уровня секреции соляной кислоты, усилению
действия кислотно–пептического фактора. Именно поэтому эффективными
антисекреторными препаратами являются блокаторы Н 2 –гистаминовых рецепторов –
ранитидин, фамотидин. Препараты фамотидина (Квамател и др.) тормозят ночную
базальную, а также стимулированную (пищей, кофеином, пентагастрином)
солянокислую секрецию. Их антисекреторное действие в 6–8 раз выше действия
ранитидина. Длительность действия определяется силой связывания с Н 2
–рецепторами гистамина.
У фамотидина она является наиболее прочной, поэтому среди блокаторов Н 2 –гистаминовых
рецепторов у него отмечено наиболее длительное снижение базальной секреции –
примерно в течение 10 часов. Даже через 12 часов после приема 40 мг препарата
секреция соляной кислоты подавляется на 70%. Для сравнения: снижение базальной
секреции у ранитидина длится 7–8 ч [3]. Выраженная степень угнетения секреции
соляной кислоты, воздействие на ночной пик ее и продолжительное действие
обеспечивают высокую клиническую эффективность фамотидина .
Препарат также оказывает выраженное действие на процессы репаративной
регенерации, сокращая сроки рубцевания язвы. Исчезновение болей и диспепсических
расстройств больные отмечают через 3–4 дня от начала лечения. Мы поставили перед
собой задачу – сравнить эффективность препаратов Квамател
(фармацевтическая компания Гедеон Рихтер, Венгрия) и ранитидин в лечении больных
язвенной болезнью с локализацией язв в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).
В задачи исследования входило изучение влияния Кваматела на динамику симптомов,
сроки рубцевания язв в зависимости от их величины на кислотность желудочного
содержимого. Общеклинические методы исследования и эзофагогастроскопия
проводились в динамике через 10–12 дней. В основную группу вошли 40 больных
ЯБДПК: 20 мужчин и 20 женщин в возрасте от 21 года до 69 лет. Больные получали
Квамател в дозе 20 мг 2 раза в день. Влияние Кваматела на желудочную секрецию
изучалось у 10 больных: после определения рН базальной секреции, вводилось 20 мг
Кваматела внутривенно, регистрировались уровень рН и время действия препарата.
На фоне приема Кваматела боли и диспепсические симптомы проходили у 92%
больных на 2–3–й день лечения . Рубцевание язв наступало за 13 дней
лечения у 100% больных при диаметре язвы до 0,5 см, за 18 дней у 99% больных при
размере язвы от 0,5 до 1 см и за 34 дня у 96% больных при размерах язвы больше 1
см. В среднем у 92% больных язвы зарубцевались за 16 дней, у 8% больных получена
положительная динамика в виде уменьшения размеров язвы. По данным рН–метрии у
больных исходно отмечалось высокоинтенсивное базальное кислотообразование – рН
от 0,9 до 1,2. После внутривенного введения Кваматела наблюдалось повышение рН
до 7,0 в среднем через 30 мин., что подтверждает выраженное влияние Кваматела на
желудочную секрецию. В группе больных, получавших ранитидин, сроки рубцевания
язвы были более длительными (свыше 20 дней) и у меньшего процента больных (82%).
Гастродуоденальное кровотечение является одним из грозных осложнений язвенной
болезни. Считают, что факторами, способствующими возникновению кровотечения,
являются: пол (чаще мужской); возраст (после 55 лет); безболевое течение
язвенной болезни; умственные и физические перенапряжения; травмы органов брюшной
полости; употребление алкоголя, грубой, трудноперевариваемой пищи; курение;
прием медикаментов, обладающих ульцерогенным действием.
Патогенез геморрагических осложнений язвенной болезни сложен. Общепризнанным
считается, что кровотечение при язвенной болезни возникает вследствие более или
менее значительного нарушения целостности стенки артериального сосуда. И
действительно, нередко на операции хирург или эндоскопист во время исследования
видят в дне язвы зияющий конец артерии – источника кровотечения. Еще в 1856 году
Клод Бернар выдвинул кислотно–пептическую теорию язвенной болезни, согласно
которой в генезе язвообразования и аррозии сосуда важнейшую роль играет
агрессивное воздействие кислотно–пептических факторов желудочного сока. При
условии наличия нарушения трофики сосудистой стенки кислотно–пептические факторы
желудочного сока вызывают аррозию сосуда. В одних случаях при язвенной болезни,
осложненной кровотечением, происходит разрушение крупных сосудов, в других –
кровоточат мелкие артерии, наконец, известны диапедезные паренхиматозные
кровотечения. Уже много лет внимание исследователей привлечено к роли «местных
факторов» гастродуоденальной зоны в развитии и поддержании желудочно–кишечного
кровотечения язвенной этиологии. А.С. Белоусов с соавт. [1] показали в опытах
in vitro , что кислое желудочное содержимое ухудшает свертываемость крови за
счет нарушения фибринообразования и значительной активации фибринолиза при
язвенной болезни.
Антикоагулянтная активность желудочного сока у больных язвенной болезнью
выше, чем у здоровых. В связи с этим основу консервативной терапии язвенных
гастродуоденальных кровотечений должны составлять антисекреторные средства. На
кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного
образования изучалась сравнительная эффективность блокаторов Н 2 –гистаминовых
рецепторов (ранитидина и Кваматела) в комплексной терапии у пациентов с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), осложненной кровотечением. В
исследование вошли 49 пациентов, 20 из которых получали ранитидин (40,8%) и 29 –
Квамател (59,2%). Тяжесть состояния больных с желудочно–кишечным кровотечением (ЖКК)
оценивалась по классификации В.И. Стручкова и Э.В. Луцевича (1971), согласно
которой выделяются 4 степени тяжести геморрагии.
К I степени относят удовлетворительное состояние больного,
нормальные цифры АД, несколько учащенный пульс, дефицит общей циркулирующей
крови (ОЦК) > 5% от нормы, гемоглобин выше 100 г/л.
Ко II степени относят слабость, бледность кожных покровов,
значительно учащенный пульс, АД снижается до 90 мм рт.ст., дефицит ОЦК 15% от
нормы, гемоглобин до 80 г/л.
III степень – бледность кожных покровов и слизистых, холодный
липкий пот, ортостатические реакции, частый нитевидный пульс, снижение АД до 60
мм рт.ст., дефицит ОЦК 30% от нормы, гемоглобин до 50 г/л.
К IV степени отнесены потеря сознания, состояние граничит с
агональным, пульс и АД исчезают, дефицит ОЦК 30% от нормы.
Среди поступивших больных с I степенью тяжести было 16 человек, со II
степенью – 21, с III – 12 человек. По эндоскопическим признакам состояния
язвенного дефекта и интенсивности кровотечения больные были разделены на группы
в соответствии с классификацией Forrest: FI – активное кровотечение: а –
пульсирующее артериальное кровотечение; b – капельное кровотечение; FII –
неактивное кровотечение: а – повреждение культи сосуда; b – повреждение,
покрытое сгустками; с – повреждение, покрытое гематином; FIII – повреждение без
признаков кровотечения. Наибольшую группу составили больные, поступившие с
признаками неактивного кровотечения (FII) – 76,8%. Пациенты с активным
кровотечением (FI) встречались в 14,5% случаев и без признаков кровотечения (FIII)
– в 8,7%.
Общая гемостатическая терапия включала строгий постельный режим, пузырь со
льдом на живот, голод; местная – пероральный прием 5% раствора e–аминокапроновой
кислоты. Консервативная терапия была направлена на стабилизацию гемодинамики,
гемостаза и основных жизненных показателей (введение плазмы, кровезаменителей).
Антисекреторные препараты, помимо заживляющего эффекта, способствуют остановке
кровотечения [4]. Подавляя выработку соляной кислоты, они влияют на гемостаз, а
именно – улучшают образование кровяного сгустка, снижают активность факторов
тканевого фибринолиза, препятствуют гипокоагуляции [2,5]. Эффективность терапии
оценивалась по надежности гемостаза. На фоне комплексной терапии удалось
остановить кровотечение у всех пациентов. Больным с активным кровотечением (FI)
на фоне общих и местных гемостатических мероприятий был установлен надежный
гемостаз. У больных с неактивным кровотечением (FII) был показан и проведен
эндоскопический гемостаз: обкалывание 0,1%–ным раствором дицинона или 30%–ной
спирт–новокаиновой смесью и орошение дна язвы раствором аминокапроновой кислоты.
В группе пациентов, поступивших без признаков кровотечения (FIII), на фоне
терапии не наблюдались геморрагии. Применение блокаторов Н 2 –гистаминовых
рецепторов выявило явное преимущество Кваматела перед ранитидином
. Это связано с нивелированием протеолитического и фибринолитического действий
пепсина на формирующийся тромб.
Применение Кваматела ведет к снижению частоты рецидивов кровотечения
. Эффективной признана схема внутривенного введения препарата в дозе 40
мг с 6–часовым интервалом. В группе пациентов, получавших ранитидин,
кровотечение было остановлено в среднем через 32 часа, тогда как в группе
больных, получавших Квамател по вышеописанной схеме, кровотечениебыло
остановлено в течение первых суток, т.е. до 24 часов. Кроме того, в этой группе
больных не было зарегистрировано ранних рецидивов кровотечений. При сравнении
результатов лечения у больных с проведенным гемостазом и без него на фоне приема
Кваматела было выявлено статистически недостоверное различие (р>0,05), т.е.
частота возникновения повторного кровотечения примерно одинакова. В результате
лечения у всех 49 больных была достигнута клинико–эндоскопическая ремиссия: язва
зарубцевалась в сроки от 8 до 22 дней в зависимости от размеров язвы. Таким
образом, антисекреторные препараты, а именно Квамател, должны назначаться всем
больным, которым не показано экстренное оперативное вмешательство. Препарат
улучшает прогноз и исходы заболевания, снижает риск возникновения повторных
геморрагий, позволяет улучшить качество жизни пациентов. Побочных эффектов при
лечении не отмечено.
Литература
1. Белоусов А.С., Шарова Ю.А., Юмашкина А.Г. «О свертывании крови у больных с
язвенной болезнью в период острого кровотечения». Хирургия. – 1969. –№5.–
С.58–61.
2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная
кровопотеря. М.: Геотар–мед. 2001.–176с.
3. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Н2–блокаторы в гастроэнтерологической практике.:
Лекция. М., 1996.– 62с.
4. Петерсон У.Л., Кук Д.Д. Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с
кровотечением.// Jама– Россия. – 1999. – Т.2, №4. – С.59–62.
5. Green F.W., Kaplan H.M., Curtis L.E. Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation // Gastroenterology.1978.– Vol.74. P.
38–43.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
