|
А.С. Мухаметкалиев
Казахский Национальный медицинский Университет им.С.Д. Асфендиярова, кафедра
общей хирургии, г.Алматы, РК.
Как известно, при гнойно-воспалительных заболеваниях изначально типичные
изменения отмечаются лишь у определенной части больных, тогда как у других они
могут находиться в пределах нормы или иметь противоположные отклонения от нее
(1,2). В этой связи наиболее объективным, по нашему мнению, будет являться
сопоставление в динамике частоты отклонений от нормы конкретных иммунологических
показателей.
Информативность показателей фагоцитарной и
функционально-метаболической активности полиморфноядерных лейкоцитов
периферической крови прежде всего, связана с однотипными изменениями этих клеток
в процессе острых гнойно-воспалительных процессов, при которых они являются
основными эффекторами, определяющими возможность развития и характер течения
(3,4).
По данным ряда авторов при первичном обследовании практически у всех
обследованных больных с гнойно-воспалительными процессами регистрировались
усиления фагоцитарной активности микрофагов периферической крови, о чем
свидетельствовали повышенные средние значения их спонтанной фагоцитарной
активности (5).
Нами была поставлена цель - изучить действие имозимазы, трипсина и
антисептиков при местном применении на клеточный и гуморальный иммунитет.
Методы исследования
Иммунокорригирующий эффект нами оценивался в сравнительном аспекте в
трех лечебных группах больных деструктивными формами острого аппендицита,
сопоставимых по количеству, поло-возрастному составу, клиническим формам и
тяжести течения. Так, общепринятая в клинической иммунологии оценка иммунного
статуса непосредственно после операции и спустя 7-10 суток была проведена с
использованием стандартных методик у 25 больных, которым местно применялась
имозимаза, в 23 случаях использовалась также местное назначение трипсина и 22 –
стандартное местное лечение антисептиками. Для удобства изложения,
соответствующие лечебные группы нумеровались как первая или основная, вторая и
третья.
Результаты:
После проведенного лечения среднегрупповые параметры фагоцитарной
активности снижались, достигая нормативного предела. Каких-либо межгрупповых
различий по данному показателю нами установлено не было.
В условной трипсиновой группе повышение показателей стимулированной
фагоцитарной реакции было менее выраженным, при этом даже отсутствовали
достоверные различия между показателями индексов стимуляции в динамике: 1,29+0,07
и 1,31+0,14 соответственно.
В отличие от двух предыдущих способов лечения у пациентов, леченных
традиционными антисептиками, вместо повышения, показатели стимулированной
фагоцитарной реакции снижались, что расценивается как предельное напряжение
фагоцитарной системы, для которого любое дополнительное раздражение становиться
чрезмерным и система отвечает снижением своей первоначальной активности.
Последнее отразилось в средних значениях индексов стимуляции ниже 1,0 (0,83+0,06).
Нормализации абсолютного количества лейкоцитов периферической крови
традиционно отражает ликвидацию гнойно-воспалительного процесса, а стойко низкие
значения – предельное напряжение лейкоцитарной системы с начальными элементами
истощения резервов.
По динамике относительных показателей палочкоядерных лейкоцитов нами
также был установлен более выраженный эффект лечения имозимазой, который
проявился снижением частоты первоначально повышенных значений в 1,4 раза ( с
76,0% до 56,0%), в то время как в случаях местного применения трипсина и
антисептиков подобное уменьшение отмечалось в 1,2 и 1,1 раза.
Что касается моноцитоза, также характеризующего интенсивность
гнойно-воспалительного процесса, то в основной лечебной группе (имозимаза) его
частота уменьшалась в 1,4 раза ( с 64,0% до 44,7%), а на фоне лечения трипсином
она существенно не изменилась (56,5% и 52,2% соответственно), в использовании
антисептиков снижение частоты моноцитоза было менее выраженным, но сопоставимо с
первой лечебной группой (в 1,2 раза или с 63,6% до 54,5%).
При первичном исследовании у получавших в последствии лечение с
применением имозимазы в 20,0% случаев регистрировалось наличие в периферической
крови плазматических клеток, что свидетельствовало о высоком напряжении В-звена
иммунной системы при острых бактериальной системы. В последних исследованиях эти
клетки в мазках не определялись. Вместе с тем, в группе пациентов, леченных
трипсином, они продолжали выявляться в 8,7% случаях, а после местного назначения
антисептиков – даже в 18,2%.
По динамике показателей относительного содержания в периферической
крови общего пула лимфоцитов существенных межгрупповых различий установить не
удалось, что подтверждает установленную многими исследователями большую
информативность при гнойно-воспалительных заболеваниях параметров абсолютного
количества лимфоцитов.
Полученные данные по характеру изменений индивидуальных показателей
белой крови уже позволили нам установить преимущества местного применения
имозимазы, по сравнению с лечением трипсином и антисептиками.
В первой лечебной группе при анализе динамики количественных
показателей циркулирующего в периферической крови общего пула Т-лимфоцитов
(СD3+) было установлено снижение частоты их первоначального дефицита в 1,3 раза
(с 68,0% до 52,0%), при использовании трипсина уменьшение количества пациентов с
соответствующими низкими значениями было меньшим (всего на 10,0%), а в третьей
группе (антисептики) аналогичная направленность изменений в динамике практически
отсутствовала.
Еще более четкий иммунокорригирующий эффект имозимазы был отмечен по
характеру изменений относительного числа Т-лимфоцитов с хелперно-индукторным
фенотипом (СD4+), дефицит которых в периферической крови, как правило, имеет
место при острых гнойно-воспалительных процессах. Так, в первой или основной
лечебной группе доля пациентов с низким уровнем данной субпопуляции регуляторных
Т-клеток снизилась с 52,0% до 32,0% или в 1,6 раза, тогда как у больных, лечение
которых проводилось с использованием трипсина, - в 1,1 раза или всего на 10,0%
(с 43,5% до 39,1%), а в третьей группе (антисептики) частота дефицита
СD4+-лимфоцитов, наоборот, даже увеличилась с 54,5% до 63,6%, т.е. в 1,2 раза.
Вместе с тем, при данных видах патологии нормализация исходно низких
количественных показателей циркулирующих Т-хелперов/индукторов отражает
купирование инфекционно-воспалительного процесса бактериальной этиологии.
По результатам данных первичной оценки иммунного статуса примерно у
половины обследованных больных регистрировалось исходное повышение
относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов с
супрессорно-цитотоксическим фенотипом (СD8+), что также характерно для
гнойно-воспалительных хирургических заболеваний органов брюшной полости и мягких
тканей.
В случае лечения имозимазой доля больных с высоким уровнем содержания
данной субпопуляции Т-лимфоцитов снижалась в 1,4 раза, при этом количество
значений индивидуальных показателей в пределах нормы выросло с 16,0% до 44,0%
или в 2,75 раза. В отличие от основной лечебной группы у леченных трипсином
уменьшение частоты высоких относительных значений СD8+-клеток уменьшилась в 1,3
раза, а доля нормальных величин выросла только в 1,7 раза или в 1,6 раза меньше,
чем на фоне лечения имозимазой.
Лечение с местным использованием антисептиков сопровождалось самой
низкой частотой нормализации количественных показателей Т-супрессоров (22,7%) и
с наибольшим сохранением их дефицита (54,5%).
Как правило, большинство исследователей указывает на относительно
низкую информативность изолированного определения количественных показателей
регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, в связи с чем нами также нам была
проанализирована динамика так называемого количественного иммунорегуляторного
индекса, представляющего собой отношение Т-хелперов к Т-супрессорам (СD4+/СD8+),
который косвенно отражает направленность иммунорегуляторных процессов при
различных заболеваниях и патологических состояниях.
Первоначально более, чем у 70,0 % больных значения данного показателя были
ниже границ нормы, т.е. имело место характерное для острых гнойно-воспалительных
заболеваний гиперсупрессорное соотношение иммунорегуляторных циркулирующих
Т-лимфоцитов, у остальных они находились в контрольных границах.
В основной лечебной группе на фоне местного применения имозимазы доля
пациентов с нормальными показателями иммунорегуляторного индекса повысилась в
2,6 раза (с 28,0+9,0% до 72,0+9,0%). Во второй группе (трипсиновой)
соответствующие показатели составили 26,1+9,1% и 56,5+10,3%, т.е.
количество пациентов с нормализацией этого параметра возросла только в 2,2 раза
и было чуть больше половины. Еще менее четкий корригирующий эффект имел место в
третьей лечебной группе, получавших местно традиционные антисептические
средства.
Также следует отметить, что величина снижения частоты повышенного
уровня В-лимфоцитов на фоне местного лечения имозимазой была максимальной – в
1,4 раза, тогда как при применении традиционных протеолитических ферментов –
всего на 8,0%, а в третьей лечебной группе (антисептики) – имело место даже
незначительное нарастание количества таких больных – с 63,6% до 68,2%, т.е. на
7,0%.
При повторном обследовании нормализация данного показателя
регистрировалась в 20,0+4,4% случаев у леченных имозимазой и достоверно
ниже в условной группе трипсина – 4,3+2,1%, а на фоне использования
традиционных антисептиков – ни в одном из 22 наблюдений.
Исходно уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотках
крови исследованных пациентов находились в пределах нормативных границ, при
вторичном обследовании в первой (основной) лечебно группе больных в 100,0%
случаев уровни ЦИК пришли в норму, во второй группе (трипсин) – у 95,7% и меньше
всего у которых применялось местно антисептики – 81,8%.
Оценка гуморального звена иммунитета нами традиционно изучалась по
уровням основных классов сывороточных иммуноглобулинов. До начала лечения
концентрация иммуноглобулина класса G в большинстве случаев была в пределах
контрольного уровня, однако у 13,0 – 16,0% индивидуальные показатели превышали
норму. После комплексного лечения в раннем послеоперационном периоде на фоне
лечения имозимазой во всех случаях отмечалась нормализация содержания в
сыворотках крови данного класса иммуноглобулина. В условной трипсиной в группе
пациентов в 4,3% случаях и в антисептиковой группе – у 4,5% соответствующий
показатель не достигал нормы.
Преимущества местного применения имозимазы в части ускоренной
нормализации имевших место выраженных иммунологических нарушений подтверждены
результатами двухкратной оценки иммунного статуса общепринятыми в клинической
иммунологии методиками. После местного применения имозимазы по показателям
лейкоформулы, по сравнению с другими группами, регистрировались более выраженная
нормализация абсолютного числа лейкоцитов, сдвига формулы влево, исходного
моноцитоза и высокого уровня обнаруживаемых в периферической крови
плазматических клеток, являющихся следствием неспецифической поликлональной
стимуляции В-системы иммунитета отдельными фрагментами бактериальных клеток (липополисахариды,
тейхоевые кислоты, липид А бактериальных стенном и некоторые энтеротоксины).
Выводы: На фоне лечения имозимазой на 30,0% снизилось число
пациентов с исходно низким содержанием в периферической крови общего пула
Т-лимфоцитов, при одновременном увеличением числа нормальных значений
Т-супрессоров/киллеров в 2,75 раза, что ещё раз доказывает на целесообразности
применения этого фермента для профилактики и лечения гнойных осложнений.
Литература
1. Винницкий Л.И., Бунатян К.А. Иммунологические проблемы в хирургической
практике // Иммунологический мониторинг патологических состояний и
иммунореабилитации.- М., 1995.- С.143-144.
2. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от
инфекции // Иммунология.- 2000.- № 1.- С.61-64.
3.Оспанова К.Б. Иммуномониторинг эффективности лечения хирургической инфекции
// Автореф. дисс... докт. мед. наук.- Алматы.-2003.- 37 С.
4. Гриневич Ю.А., Алферов А.Н. Определение иммунных комплексов в крови
онкологических больных // Лабор. дело.-1981.- № 8.- С.493-496.
5. Park B.H., Fikrig S.M., Smithwick E.M. Infection and nitroblue-tetrasolium
reduction by neutrophils // Lancet.-1998.-v.2.- P.532-534.
|
