|
К.В.Костюченко, А.Джаррар
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА, Ярославль
Высокая летальность при распространённом перитоните (РП) остаётся одной из
сложнейших проблем абдоминальной хирургии и достигает 65-90%. Выработка
оптимальной операционной тактики и последующей терапии является как научной, так
и конкретной лечебной задачей (В.К.Гостищев, 1992; П.Г.Брюсов, 1998). Для этой
цели нами определены модели распространённого перитонита. В целом, они
соответствуют основным известным принципиальным способам его хирургического
лечения – «открытому», «полуоткрытому», «полузакрытому». Задачей исследования
является математическое обоснование выбора лечебных мероприятий при РП. Для
этого использованы две шкалы оценки тяжести состояния – АРАСНЕ II и Мангеймский
индекс перитонита (В.Д.Фёдоров, 2000; А.М.Светухин, 2002). Пациенты (575)
обследованы до операции и в послеоперационном периоде. Для более глубокого
анализа изучены статистические данные, отражающие степень тяжести при различных
формах полиорганной недостаточности и при различных параметрах классификации
синдрома системной реакции на воспаление (А.М.Светухин, 1999). При разработке
тактических алгоритмов мы предположили, что наиболее благоприятное течение
(летальность 10,1%) может быть при полузакрытом способе лечения РП, то есть
после одной, выполненной правильно и по показаниям операции. Однако, при
неадекватных лечебно-диагностических действиях или при развитии
интраабдоминальных осложнений не удаётся купировать симптомы абдоминального
сепсиса и полиорганной недостаточности. В этих случаях предпринимается повторное
оперативное вмешательство, которое значительно уменьшает шансы на выздоровление
(летальность 46,3%). Повторное вмешательство предпринималось при возникновении
послеоперационного перитонита после плановых вмешательств. В этих случаях
летальность составила 23,8%. Полуоткрытый способ хирургического лечения был
использован как альтернатива полузакрытому при гнойном перитоните. Эффективность
его наряду с комплексом органо-реанимационных мероприятий была доказана, а
летальность в этой группе составила 25,9%.
Получены следующие результаты: при гнойном РП, лечение которого проводилось
полузакрытым способом дооперационный балл АРАСНЕ II (ДОБ АРАСНЕ II) составил
14,0± 1,2; Мангеймский индекс – 28,7± 1,1. Среди пациентов с гнойным
перитонитом, лечение которых проводилось полуоткрытым способом, балл АРАСНЕ II
составил 15,1± 1,7, а МИП – 27,5± 2,2. Наличие признаков синдрома системной
реакции на воспаление (SIRS) (Bone R.C.) обусловливает средний балл АРАСНЕ II –
14,4; отсутствие SIRS – 10,6. ДОБ АРАСНЕ II до 15] определяют летальность 6,2%,
балл [16-25] – летальность 41,4%; балл [26 и более – летальность 88,9%. Средний
ДОБ АРАСНЕ II при полиорганной недостаточности составил 23,4± 3,1; при
недостаточности двух систем органов – 18,4± 1,6; при отсутствии нарушения
функции органов – 11,3± 0,6.
Разработка программы дала возможность не только проводить обобщения в группах
исследования, но и рассчитывать балл шкалы АРАСНЕ II по её критериям в динамике
до шестого дня после операции для каждого конкретного пациента. Обобщение
полученных данных позволит дать математическое обоснование выбора операционной
тактики, методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта и других уже известных
и разрабатываемых методов лечения РП, а также выделить наиболее диагностически
ценные клинико-лабораторные показатели при абдоминальном сепсисе.
|
