|
К.В.Костюченко
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА, Ярославль
Обследован 561 больной, 305 из которых имели в заключительном диагнозе разлитой
(общий) гнойный перитонит, 146 – разлитой (общий) фибринозный перитонит, 110 –
разлитой (общий) серозный перитонит. Основные виды патологии в обследованной
группе больных: острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, язва перфоративная желудка и 12-перстной кишки, грыжа ущемлённая,
острая кишечная непроходимость спаечная, острая кишечная непроходимость (иные
формы), гинекологическая (акушерская) патология: воспаление, абсцедирование,
эндометрит.
Проанализировав данные медицинских карт, мы пришли к выводу, что
классифицировать больных с распространённым перитонитом (РП) можно следующим
образом:
1.Возникновение РП непосредственно связано с патологическим процессом в
брюшной полости (забрюшинном пространстве). В этой группе больных перитонит
возникал непосредственно в ходе прогрессирования заболевания и потребовал одной
операции. Критериями выбора полузакрытого оперативного пособия являлись как
распространённость и выраженность воспалительного процесса, эффективность
устранения источника перитонита в ходе операции, количественные и качественные
бактериологические характеристики выпота брюшной полости, так и сроки развития
патологического процесса в животе и общая оценка тяжести органной
недостаточности (МИП, АРАСНЕ II).
2.Возникновение перитонита имеет ту же причину, но в ходе всесторонней оценки
тяжести перитонита по описанным выше критериям констатируется его
прогрессирующее течение, вероятность купирования которого в ходе одной операции
подвергается сомнению. Это определяет активную тактику хирургического лечения,
определяемую как полуоткрытый способ лечения. В течение ближайших 24-36 часов
проводилась этапная санационная релапаротомия (ЭСР) с применением
органо-реанимационного комплекса мероприятий (далее ОРК), а если было необходимо
(по тем же причинам) ЭСР+ОРК повторялась до окончательной санации брюшной
полости как источника абдоминального сепсиса. В этой группе больных
прогрессирование распространённого перитонита не было связано с качеством
выполнения первого оперативного пособия, задержкой операции, неверной
интраоперационной тактикой , т.е. полностью отсутствовал человеческий фактор как
фактор, влияющий на прогноз заболевания.
3.Возникновение РП после плановых операций или после экстренных операций, в
ходе которых перитонит диагностирован не был, либо имел региональное
распространение. В основе причин прогрессирования (или возникновения) перитонита
лежали либо технические ошибки (негерметичные швы, недостаточная санация брюшной
полости, плохой гемостаз, травматичные манипуляции), либо несовершенство
иммунного ответа (местного и общего), недооценка вирулентности микрофлоры,
отсутствие профилактики развития инфекции.
Условно эту группу больных можно разделить на две подгруппы:
3.1.Перитонит с преобладанием иатрогенного фактора развития.
3.2.Перитонит этиологически связанный с иммунодефицитом.
Лечение больных этой группы после диагностики распространённого перитонита можно
проводить полузакрытым или полуоткрытым способом.
4.У больных этой группы РП имел место при поступлении, однако в ходе операции
степень его распространённости, вид и объём экссудата, состояние страдающего (неудалённого)
органа, тяжесть органной недостаточности не были оценены правильно, и лечение
проводилось полузакрытым способом. В результате через 12-96 часов (а иногда и
позднее) была отмечена клиника прогрессирования перитонита, что потребовало
релапаротомии, иногда расширения объёма предыдущей операции.
Диагностика прогрессирования перитонита в группах больных 3 и 4 представляла
наибольшие проблемы, так как всегда имела клинические и психологические
трудности. Часто решение о релапаротомии принималось коллегиально. Время после
первой операции в этих группах составило 28,8 и 151,2 часов. Существенная
разница этого показателя, возможно, определила разницу в летальности – 21,2% и
57,6%.
Тяжесть перитонита оценивалась по Мангеймскому индексу перитонита (МИП).
Наибольшая тяжесть органной недостаточности отмечена во второй группе больных,
что, очевидно, и позволило правильно и вовремя поставить диагноз и определить
тактику лечения. Диагностические и тактические сложности определили высокий балл
МИП в четвёртой группы.
Таким образом, разработка прогностических критериев развития осложнённого
течения на основании шкал балльной оценки или какого-либо изолированного фактора
является по-прежнему актуальной, особенно при послеоперационном перитоните.
|
