|
К.В. Костюченко, М.И.Лимина
Кандидат медицинских наук, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель». Ярославль.
Кафедра госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской
академии.
Обследовано 575 больных, 312 из которых имели в заключительном диагнозе
разлитой (общий) гнойный перитонит, 153 – разлитой (общий) фибринозный
перитонит, 110 – разлитой (общий) серозный перитонит. В группу исследования не
вошли пациенты с онкопатологией, панкреонекрозом, хирургическими осложнениями
инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника, что обусловлено определённой
спецификой развития этих заболеваний как с клинической, так с бактериологической
и иммунологической точек зрения. Большинство больных имели хирургическую
патологию, 80 – акушерско-гинекологическую, 6– урологическую. Основными
нозологическими единицами были острый аппендицит, травма органов брюшной полости
и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка и 12-перстной кишки,
грыжа ущемлённая, спаечная кишечная непроходимость, кишечная непроходимость
(иные формы), гинекологическая патология: воспаление придатков матки,
абсцедирование, эндометрит.
Общая характеристика групп пациентов недостаточно хорошо описывает проблемные
направления в лечении РП. При разделении пациентов по виду экссудата летальность
при гнойном РП варьировала от 19 до 50%, а в остальных группах она составила
4-11%.
Однако, одной из причин летальных исходов считается развитие абдоминального
сепсиса и недостаточности функции органов.
В литературе последнего десятилетия абдоминальный сепсис определяется как
системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие первоначального
деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного
пространства, характеризующаяся совокупностью процессов эндотоксикоза и
полиорганной недостаточностью [Гельфанд Б.Р., 1998], а синдром системной
реакции на воспаление - ССРВ (Systemic inflammation response syndrom - SIRS) как
патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или
альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, панкреатитом, ожогом,
ишемией или аутоиммунным повреждением тканей) и характеризующееся (но не
ограничивающееся) наличием более чем одного из четырёх клинических признаков:
температура тела выше, чем 38°С или ниже 36°С; тахикардия свыше 90 ударов в
минуту; тахипноэ свыше 20 дыханий в минуту (при ИВЛ-рСО2 меньше 32 мм рт.ст.);
количество лейкоцитов свыше 12000 клеток в мкл или меньше чем 4000 клеток в мкл
или количество незрелых (палочкоядерных) форм нейтрофилов, миелоцитов, юных
превышает 10% [Members of the American College of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference Committee, 1992].
Существующие в настоящее время классификации сепсиса сводятся к следующим
положениям [Members of the American College of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference Committee, 1992]:
Сепсис - синдром системной реакции на воспаление при наличии доказанного
очага инфекции.
Сепсис тяжёлый - сепсис сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией
или гипотензией (молочнокислый ацидоз, олигурия, острое нарушение сознания).
Гипотензия характеризуется снижением систолического артериального давления ниже
90 мм ртутного столба или его снижение более чем на 40 мм ртутного столба от
обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.
Септический шок - сепсис, сочетающийся с гипотензией, сохраняющейся, несмотря
на адекватную коррекцию гиповолемии, с гипоперфузией (молочнокислый ацидоз,
олигурия, острое нарушение сознания).
Синдром полиорганноой дисфункции (СПОД)-нарушение функции органов больного
(самостоятельное поддержание гомеостаза невозможно).
На основании этих определений нами сформированы группы больных: с отсутствием
ССРВ, с наличием ССРВ, с наличием ССРВ и недостаточностью функции одного органа,
с наличием ССРВ и недостаточностью функции двух и более органов. До операции
изучались только наиболее доступные для быстрого определения симптомы дисфункции
органов: ЧСС (>110 в минуту), ЧДД (>24 в минуту), среднее АД (<71 мм Hg),
гематокрит (<20), показатель шкалы комы Глазго (<11).
Другой набор факторов, влияющих на прогноз лечения РП и определяющих риск
осложнённого послеоперационного периода представлен в шкалах оценки тяжести
состояния АРАСНЕ II, SOFA, SAPS. Более объёмное обследование пациента затрудняет
широкое внедрение этих шкал в работу хирургических отделений. Но, необходимо
признать, что только развитие диагностических возможностей позволит выработать и
внедрить в работу хирургических клиник современные схемы мониторинга состояния
септического больного. Результаты наших исследований (таблица 2) подтверждают
литературные данные о том, что наиболее тяжёлые случаи имеют дооперационный балл
АРАСНЕ II 20 и более, а при балле АРАСНЕ II более 29 летальные исходы неизбежны.
Попытки определить основные направления лечения распространённого перитонита
привели к определению основных принципов хирургической тактики и
послеоперационного ведения, среди которых выполнение хирургического
вмешательства с целью наиболее радикального устранения источника перитонита,
санации брюшной полости и её эффективного дренирования [Нидерле Б., 1984].
На основе этих принципов мы определили группы, отражающие основные тактические
схемы, использованные при лечении РП:
1.Возникновение РП непосредственно связано с патологическим процессом в
брюшной полости (забрюшинном пространстве). В этой группе больных перитонит
возникал непосредственно в ходе прогрессирования заболевания и потребовал одной
операции. Критериями выбора полузакрытого оперативного пособия являлись как
распространённость и выраженность воспалительного процесса, эффективность
устранения источника перитонита в ходе операции, количественные и качественные
бактериологические характеристики выпота брюшной полости, так и сроки развития
патологического процесса в животе и общая оценка тяжести органной
недостаточности (МИП, АРАСНЕ II) [ Ермолов А.С.,1996; Фёдоров В.Д., 2000;
Шуркалин Б.К., 2000] . Хотя летальные
исходы и были зафиксированы, не было получено объективных данных за
прогрессирование воспаления брюшины после операции, а причиной смерти можно
считать недостаточность функции органов и систем, развившуюся первично и не
связанную с ошибочными действиями хирурга.
2.Возникновение перитонита имеет ту же причину, но в ходе всесторонней оценки
тяжести перитонита, по описанным выше критериям, констатируется его
прогрессирующее течение, вероятность купирования которого в ходе одной операции
подвергается сомнению. Это определяет активную тактику хирургического лечения,
определяемую как полуоткрытый способ лечения. В течение ближайших 24 - 36 часов
проводилась этапная санационная релапаротомия (ЭСР) с применением
органо-реанимационного комплекса мероприятий (далее ОРК), а, если было
необходимо (по тем же причинам) ЭСР+ОРК повторялась до окончательной санации
брюшной полости как источника абдоминального сепсиса. В этой группе больных
прогрессирование распространённого перитонита не было связано с качеством
выполнения первого оперативного пособия, задержкой операции, неверной
интраопрерационной тактикой, т.е. полностью отсутствовал человеческий фактор как
фактор, влияющий на прогноз заболевания.
3.Возникновение РП после плановых операций или после экстренных операций, в
ходе которых перитонит диагностирован не был, либо он имел региональное
распространение. В основе причин прогрессирования (или возникновения) перитонита
лежали либо технические ошибки (негерметичные швы, недостаточная санация брюшной
полости, плохой гемостаз, травматичные манипуляции), либо несовершенство
иммунного ответа (местного и общего), недооценка вирулентности микрофлоры,
отсутствие профилактики развития инфекции. Условно эту группу больных можно
разделить на две подгруппы.
3.1.Перитонит с преобладанием иатрогенного фактора развития.
3.2.Перитонит, этиологически связанный с иммунодефицитом.
Лечение больных этой группы после диагностики распространённого перитонита
можно проводить полузакрытым или полуоткрытым способом.
4.У пациентов этой группы РП имел место при поступлении, однако, в ходе
операции степень его распространённости, вид и объём экссудата, состояние
страдающего (не удалённого) органа, тяжесть органной недостаточности не были
оценены правильно, и лечение проводилось полузакрытым способом. В результате
через 12 - 96 часов (а иногда и позднее) была отмечена клиника прогрессирования
перитонита, что потребовало релапаротомии, иногда расширения объёма предыдущей
операции. Перитонит в этой группе больных часто этиологически связан с качеством
оперативного пособия и интраоперационной тактики. Роль вторичного иммунодефицита
в развитии гнойной инфекции у этих больных объективно доказана, однако
взаимодействие компонентов иммунного ответа до сих пор обсуждается. Эти два
фактора и определяют два основных направления в диагностике прогрессирования РП,
который не может в полной мере рассматриваться как послеоперационный.
Среди причин прогрессирования РП были отмечены: негерметичные швы полого
органа, ошибочная оценка распространённости перитонита, ошибочная оценка степени
санации брюшной полости, ошибочная интраоперационная диагностика, ошибочная
оценка состоятельности стенки полого органа, неэффективное дренирование (или его
отсутствие), плохой гемостаз, травматичность манипуляций в брюшной полости,
недооценка вирулентности микрофлоры, неадекватная профилактика развития
инфекции.
Летальность в первой группе, составившая 10,1% очерчивает круг пациентов,
лечение которых, по всей видимости, должно было проходить полуоткрытым способом.
Инертность при возникновении первых признаков дисфункции органов на фоне не
самой мощной антибиотикотерапии привела к развитию некурабильного состояния,
развитию тромбоэмболических осложнений. Правильность выбора полуоткрытого
способа также не была абсолютной. Как выяснилось, большее внимание уделялось
характеру экссудата, бактериальной контаминации, а не степени эндотоксикоза и
органной дисфункции. Надо сказать, что комплекс симптомов системной реакции на
воспаление могут возникать при серозном и фибринозном перитоните и отсутствовать
при гнойном. Поэтому, полная синхронизация понятий «распространённый перитонит»
и «сепсис» преждевременна. Повторное экстренное вмешательство выполнялось в III
и IV группах через 28 и 150 часов. Поздняя диагностика и высокий уровень
эндотоксикоза обеспечили высокую летальность.
Обследовано 290 пациентов с гнойным РП, входящих во все четыре группы
исследования. Основной целью исследования явилась оценка эффективности
первичного (на первой операции по поводу РГП) проведения тотальной интубации
кишечника, перитонеально-энтерального лаважа и адекватного дренирования брюшной
полости как единого комплекса интраоперационных мер в тех случаях, когда они
абсолютно показаны. В каждой из групп в отдельные подгруппы выделены пациенты, у
которых метод не применялся и у которых метод применялся. Маркером эффективности
лечения считалось выздоровление пациента. Показанием к вышеописанному комплексу
интраоперационных мероприятий считалось наличие РГП (в группе с
послеоперационным перитонитом – послеоперационного РГП). В группе пациентов,
лечение которых проведено полузакрытым способом, при подведении результатов
исключены случаи гинекологического профиля, как случаи, при которых показания и
интестинальной декомпрессии и энтеральному лаважу не являются бесспорными.
В результате анализа получены следующие результаты: при применении методики
при полузакрытом методе (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 14,0) летальность
составила 18,6%, при отказе от методики – 59,1%; при полуоткрытом способе
ведения, предусматривающем 100%-ное использование метода, летальность составила
25,9% (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 15,1). Когда метод применялся при
послеоперационном РГП, летальность составила 15,4%, без применения метода
летальность (при небольшом количестве наблюдений) составила 50,0%. В группе с
осложнённым течением (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 16,1) летальность
после применения метода составила 59,1%, при отказе от метода – 33,3%. Как видно
из представленных результатов, ожидаемая корреляция отсутствует в группе с
осложнённым течением. По-видимому, это связано с разницей между дооперационным
состоянием пациента при РГП не всегда не всегда определяет отсутствие таких
осложнений как несостоятельность анастомоза органов желудочно-кишечного тракта,
возникающих, как правило, на 4-6 сутки после операции. Из 13 умерших пациентов у
7 (54%) развилась несостоятельность анастомоза или некроз полого органа; из 15
выживших – только у 3 развились подобные осложнения (20%).
Нами определён суммарный показатель эффективности метода интестинальной
интубации и перитонеально-энтерального лаважа (рассчитана разница летальности
при применении метода и без него). Она составляет при РГП 29,5%. Таким образом,
при наличии данного вида перитонеального экссудата метод не обеспечивает
предупреждения самых грозных осложнений, а является, прежде всего, одним из
компонентов детоксикации.
|
