|
Е.Н.Сибилева
Заведующая кафедрой педиатрии ФПК Северного государственного медицин-ского
университета, доцент, главный детский эндокринолог департамента здравоохранения
администрации Архангельской области
Диабетический кетоацидоз - самое грозное и быстро развивающееся осложнение
сахарного диабета. Для этого состояния характерно сочетание абсолютной и
относительной инсулиновой недостаточности, последняя в свою очередь вызвана
повышением в организме как гормональных, так и негормональных антагонистов
инсулина.
Для кетоацидоза характерны:
▪ высокая гипергликемия и осмотический диурез с ацетонурией;
▪ резкое снижение буферных свойств крови за счет катаболизма белка;
▪ выведение бикарбонатов, влекущие за собой изменения кислотно-основного
состояния в сторону тяжелейшего метаболического ацидоза.
Нарастание тяжелых расстройств обмена веществ при некоординируемой инсулиновой
недостаточности приводит к гиповолемии, выраженному истощению запасов калия в
тканях, накоплению β-оксимасляной кислоты в ЦНС. В итоге, клиническая
симптоматика будет характеризоваться тяжелым расстройством гемодинамики,
преренальной острой почечной недостаточностью, расстройством сознания вплоть до
комы, расстройством гемостаза.
В редких случаях у детей наблюдаются:
1. Гиперосмолярная кома:
▪ высокая гипергликемия
▪ задержка натрия в организме
▪ выраженная дегидратация
▪ умеренный кетоз
2. Лактатацедемическая кома – редчайшая кома у детей, обычно в ее развитии имеет
место тяжелая тканевая гипоксия с накоплением лактата в крови.
Лечение диабетического кетоацидоза
1. Коррекция инсулиновой недостаточности
2. Регидратация
3. Устранения гипокалиемии
4. Ликвидация ацидоза
Перед проведением терапии больного обложить грелками, в желудок –
назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь.
Коррекция инсулиновой недостаточности
Используется инсулин короткого действия. Инсулин лучше всего вводить через
линеамат на 10% растворе альбумина, если линеомата нет – инсулин вводится
струйно ежечасно. Начальная доза инсулина 0,2 Ед/кг, затем через час 0,1 Ед/кг/час.
При снижении сахара крови до 14-16 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 0,05 Ед/кг/час.
При снижении сахара крови до 11 ммоль/л переходим на подкожное введение инсулина
каждые 6 часов. Потребность в инсулине при выведении из комы составляет 1-2 Ед/кг/сут.
Внимание! Скорость снижения глюкозы крови не должна превышать 5 ммоль/час! В
противном случае возможно развитие отека мозга.
Регидратация
Жидкость рассчитывается в зависимости от возраста:
▪ у детей первых 3-х лет жизни – 150-200 мл/кг массы/сутки в зависимости от
степени обезвоживания;
▪ у детей старшего возраста – 3-4 л/м2/сутки
В первые 30 минут введения 1/10 суточной дозы. В первые 6 часов 1/3 суточной
дозы, в по-следующие 6 часов – ¼ суточной дозы, а затем равномерно.
Идеально вводить жидкость с помощью инфузомата, если его нет – тщательно
рассчитывать количество капель в минуту. В качестве стартового раствора
используется 0,9% раствор хлорида натрия. Физиологический раствор должен
вводиться не более 2-х часов. После чего необходимо перейти на 10% раствор
глюкозы в сочетании с раствором Рингера в соотношении 1:1. Вся жидкость,
вводимая внутриввенно подогревается до температуры 370С. если ребенок очень
истощен, мы использу-ем 10% раствор альбумина до начала введения кристаллоидов
из расчета 5 мл/кг массы, но не более 100 мл, т.к. коллоиды лучше удерживают
жидкость в кровеносном русле.
Коррекция калия
Необходимо помнить, что недостаточная коррекция калия снижает эффект лечения!
Как только по катетеру начинает отделяться моча (это 3-4 часа от начала
терапии), необходимо приступить к коррекции калия. Калия хлорид 7,5% раствор
вводится из расчета 2-3 мл/кг/сутки. Его добавляют к вводимой жидкости из
расчета 2-2,5 мл хлорида калия на 100 мл жидкости.
Коррекция ацидоза
С целью коррекции ацидоза используется теплый, свежеприготовленный 4% раствор
соды – 4 мл/кг. Если можно определить ВЕ, то доза бикарбоната равна 0,3-ВЕ х
массу ребенка в кг.
Коррекция ацидоза проводится на 3-4 часу терапии, не ранее, т.к. проведение
инсулинотерапии на фоне регидратации хорошо корригирует кетоацидоз.
Поводом для введения соды служат:
▪ сохраняющаяся адинамия
▪ мраморность кожных покровов
▪ шумное глубокое дыхание
При лечении диабетического ацидоза назначаются небольшие дозы гепарина
100 Ед/кг/сутки в 4-х инъекциях. Если ребенок поступает с температурой, сразу же
назначается антибиотик широкого спектра действия.
Если ребенок поступает с начальными признаками кетоацидоза (ДКА I), т.е.
несмотря на метаболический ацидоз, характеризующийся диспептическими жалобами
(тошнота, рвота), болевым синдромом, глубоким дыханием, но сознание сохранено,
необходимо:
1. Промыть желудок раствором 2% соды.
2. Поставить очистительную, а затем лечебную клизму с теплым раствором 2% соды в
объеме 150-200 мл.
3. Провести инфузионную терапию, в которую включают раствор альбумина,
физиологический раствор, если уровень глюкозы не превышает 14-16 ммоль/л, то
используются растворы 10% глюкозы и Рингера в соотношении 1:1. Инфузионная
терапия в этом случае обычно рассчиты-вается на 2-3 часа исходя из суточной
потребности, т.к. в последующем можно перейти на оральную регидратацию.
4. Инсулинотерапия проводится из расчета 0,1 Ед/кг/час; при достижении уровня
глюкозы 14-16 ммоль/л, доза 0,05 Ед/кг/час и при уровне глюкозы 11 ммоль/л
переходим на подкожное введение.
Тактика ведения ребенка после купирования кетоацидоза
1. На 3 дня – диета №5 без жира, затем 9 стол.
2. Обильное питье, включая щелочные растворы (минеральная вода, раствор 2%
соды), соки, имеющие оранжево-красную окраску, т.к. они содержат большое
количество калия.
3. Через рот 4% раствор хлорида калия по 1 дес.-1 стол. ложке 4 раза в день в
течение 7-10 дней, т.к. коррекция гипокалигистии идет довольно длительно.
4. Инсулин назначается в 5 инъекциях в следующем режиме: в 6 часов утра, а далее
перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. Первая доза 1-2 Ед, последняя доза –
2-6 Ед, в первую половину дня – 2/3 суточной дозы. Суточная доза равна дозе для
выведения из кетоацидоза, обычно – 1 Ед/кг массы тела. Подобная инсулинотерапия
проводится в течение 2-3 дней, а затем ребенок переводится на базисно-болюсную
терапию.
Примечание. Если у ребенка при развившемся кетоацидозе имеется
повышение температуры назначаются антибиотики широкого спектра действия. В связи
с нарушениями гемостаза, обусловленными развившейся гиповолемией и
метаболическим ацидозом для профилактики синдрома диссеминированного сосудистого
свертывания назначается гепарин в суточной дозе 100 ЕД/кг массы тела. Доза
распределяется на 4 инъекции, введение препарата проводится под контролем
коагулограммы.
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
