|
Профессор И.В. Дамулин
ММА имени И.М. Сеченова
Деменция – это синдром, характеризующийся нарушениями в мнестической и других
когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис.
Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в
обыденной жизни и/или профессиональной деятельности. Деменция сопровождается
изменениями личности или эмоционально–аффективными расстройствами, однако
уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии процесса.
Начало большинства заболеваний, приводящих к деменции, обычно незаметное (за
исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств).
Диагноз деменция нельзя поставить, если у больного имеется нарушение уровня
сознания или его состояние не позволяет адекватно оценить психический статус.
Деменция подразумевает приобретенное нарушение когнитивных функций, так что
задержка психического развития к деменции не относится.
Первым этапом при ведении этой категории больных является диагностика
синдрома деменции, вторым – поиск причины когнитивных нарушений. Деменцию
следует дифференцировать от обусловленных возрастом когнитивных нарушений.
Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается уже после 50 лет,
однако характер и степень этого снижения очень широко варьируют в зависимости от
дизайна проводимого исследования и используемых в нем шкал. В последние годы все
большее внимание исследователей привлекает концепция легких когнитивных
нарушений (точнее – легкого когнитивного нарушения, англ. – mild
cognitive impairment, сокр. англ. MCI). Наличие легких когнитивных нарушений
является фактором риска последующего возникновения деменции. Считается, что в
основе легких когнитивных нарушений в большинстве случаев лежит болезнь
Альцгеймера, основным проявлением которой и являются мнестические расстройства.
Нормальное старение: когнитивная сфера
· Легкие нарушения памяти на недавние события (эти изменения не должны
проявляться клинически, они фиксируются с помощью специальных
нейропсихологических методик)
· Снижение скорости обработки новой информации
· Снижение способности к обучению
· Увеличение времени обработки нейропсихологических тестов
· Полностью сохраняется ориентировка во времени, пространстве и собственной
личности, критичность, мышление, счет, праксис, гнозис, речь.
Нормальные или близкие к норме результаты выполнения нейропсихологических
тестов у пациентов с жалобами на снижение памяти могут быть связаны с
невротическими расстройствами, депрессией.
Оценка когнитивной сферы
· Беседа с больным и сбор анамнеза (при этом оценивается состояние памяти,
мышления, эмоциональной сферы)
· Способность больного выполнять простые или более сложные инструкции,
степень взаимодействия с врачом при осмотре, замедленность в ответах на вопросы
· Оценка адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если
пациент работает), возможность выработки новых навыков
· Использование специальных кратких скрининговых шкал, например, Краткой
шкалы оценки психического статуса (сокр. англ. – MMSE).
Целью нейропсихологического исследования является объективизация когнитивных
нарушений у больных с жалобами на нарушения памяти, диагностика начальных стадий
деменции, а также дифференциальная диагностика деменции и депрессии. Имеющиеся у
некоторых больных нарушения могут не соответствовать критериям деменции, хотя
сами больные или их близкие отмечают изменения интеллектуальных функций. В эту
группу могут входить социально активные лица с высшим образованием, больные
психиатрического профиля (с депрессией, тревожностью) и больные с очень легкой
деменцией, у которых в последующем может развиться тяжелая деменция. Этим
больным показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6–12
месяцев, что позволяет документировать когнитивные нарушения.
Некоторые факторы, которые могут влиять на результаты нейропсихологического
тестирования
· Очень высокий или очень низкий уровень образования
· Нарушения зрения, слуха, чувствительные расстройства
· Слабая мотивация больного
· Усталость пациента
· Эмоционально–личностные нарушения
· Психотические расстройства
· Побочное действие лекарственных препаратов.
Неблагоприятное действие на когнитивную сферу могут оказывать и лекарственные
средства, назначаемые лицам пожилого и старческого возраста по различным
показаниям. Побочные эффекты лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста
встречаются существенно чаще, чем у пациентов более молодого возраста. Это
обусловлено рядом причин: характерной для контингента пожилых больных
полипрагмазией, ошибочным назначением тех или иных лекарств, лекарственным
взаимодействием, измененной фармакокинетикой, повышенной чувствительностью к
лекарственным препаратам.
Лекарственные препараты, которые могут вызывать когнитивные нарушения
· Седативные и снотворные средства (бензодиазепиновые производные,
барбитураты)
· Анальгетики
· Психотропные препараты
· Кардиальные препараты (сердечные гликозиды, амиодарон, гипотензивные
средства, b-блокаторы)
· Противоопухолевые препараты
· Антиконвульсанты
· Холинолитики
· Противопаркинсонические препараты
· Кортикостероиды.
Оценка анамнеза заболевания и данные неврологического осмотра, включая оценку
когнитивной сферы, а также инструментальные и лабораторные исследования несут
важную информацию, свидетельствующую об этиологии деменции у данного конкретного
больного. При оценке анамнеза заболевания следует учитывать характер
прогрессирования когнитивного дефекта. Для деменции вследствие острых
неврологических заболеваний характерно внезапное начало и нередко отсутствие
прогрессирования в последующем. Острое начало заболевания встречается при
инфекционных, травматических и сосудистых поражениях центральной нервной
системы, метаболических расстройствах, токсическом действии лекарственных
препаратов; подострое начало характерно для объемных образований головного
мозга, болезни Крейтцфельдта–Якоба и нормотензивной гидроцефалии.
У пациентов с деменцией пристальное внимание должно быть уделено возможному
наличию очаговой неврологической симптоматики (нарушения полей зрения,
гемипарез, гемигипестезия, асимметрия глубоких рефлексов, односторонние
разгибательные подошвенные рефлексы и др.), экстрапирамидных нарушений и
расстройств ходьбы. Результаты неврологического осмотра нередко являются
ключевыми в диагностике основного заболевания, которое привело к развитию
деменции.
Неврологический осмотр больных с деменцией
Очаговая неврологическая симптоматика
· Опухоли и другие объемные образования головного мозга
· Хроническая субдуральная гематома
· Постинсультная сосудистая деменция (например, после инфаркта в
стратегически значимой зоне)
Многоочаговая неврологическая симптоматика:
· Сосудистые поражения головного мозга – мультиинфарктная деменция
· Рассеянный склероз
· Карциноматозный менингит
· Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
· Посттравматическая энцефалопатия
Инструментальное и лабораторное обследование необходимо, в первую очередь,
для исключения метаболических и органических (структурных) поражений головного
мозга.
Обязательное параклиническое обследование больных с деменцией
· Развернутый анализ крови
· Электролиты крови, сахар, креатинин, печеночные ферменты
· Гормоны щитовидной железы
· Уровень витамина В12 и фолата в сыворотке крови
· Серологические тесты на сифилис
· КТ/МРТ головного мозга
Дополнительное параклиническое обследование
· Тесты на ВИЧ
· Рентгенография грудной клетки
· Исследование мочи, в т.ч. на соли тяжелых металлов;
· Люмбальная пункция
· Электроэнцефалография
· Рентгенография черепа
· Кардиологическое обследование – ЭКГ, мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ
· УЗДГ магистральных артерий головы.
Лишь в небольшом проценте случаев (в среднем менее 15%) можно выявить
потенциально излечимую или обратимую причину деменции, обычно с использованием
описанных выше методов исследования. Наиболее важными являются следующие
состояния: ятрогенные (вызванные лекарственными препаратами) энцефалопатии,
депрессия, заболевания щитовидной железы, инфекционные поражения центральной
нервной системы (например, нейросифилис или криптококковый менингит), дефицит
витаминов, структурные поражения головного мозга (опухоли и др.). После
исключения этих состояний наиболее вероятными причинами деменции являются
болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция.
Наиболее частые причины деменции
· Болезнь Альцгеймера
· Сосудистая деменция
· «Смешанная» деменция (сочетание изменений, характерных для болезни
Альцгеймера, с изменениями сосудистого характера)
· Деменция с тельцами Леви
· Лобно–височная деменция
· «Паркинсонизм–плюс» (прогрессирующий надъядерный паралич, кортико–базальная
дегенерация и др.)
· Болезнь Паркинсона
· Хорея Гентингтона
· Нормотензивная гидроцефалия
· Алкоголизм
· Лекарственные интоксикации
Болезнь Альцгеймера, относящаяся к первично–дегенеративным деменциям,
характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь,
памяти, и развитием поведенческих расстройств. Собственно очаговая
неврологическая симптоматика вплоть до поздних стадий заболевания довольно
скудна – у пациентов могут выявляться положительные аксиальные рефлексы,
экстрапирамидные расстройства. Течение заболевания может осложниться
возникновением эмоционально–аффективных и других психических нарушений, что
существенно затрудняет уход за больными.
Параклинические методы исследования у пациентов с подозрением на болезнь
Альцгеймера, скорее, помогают исключить иные причины мнестико–интеллектуальных
нарушений, чем подтверждают диагноз. Исключением из этого, с определенными
оговорками, могут служить проведенная в динамике МРТ головного мозга,
позволяющая объективизировать нарастающую атрофию коры височных и теменных долей
и гиппокампа (при соответствующей клинической картине), методы функциональной
нейровизуализации, а также активно разрабатываемые в последнее время методики
выявления биологических маркеров этого заболевания.
Ведущая роль в патогенезе нарушений памяти и других высших психических
функций при болезни Альцгеймера придается изменениям со стороны
нейротрансмиттерных систем, особенно ацетилхолинергической.
Целями лечения при болезни Альцгеймера являются улучшение когнитивных
функций, уменьшение выраженности поведенческих нарушений и замедление
прогрессирования заболевания. Для лечения болезни Альцгеймера используются
препараты, действующие на ацетилхолинергическую систему (ривастигмин, донепезил,
галантамин), препараты, действующие на NMDA–рецепторы (мемантин), а также
препараты нейрометаболического действия (церебролизин, глиатилин и др.).
Попытки воздействия на ацетилхолинергическую систему заключаются в
использовании предшественников ацетилхолина, ингибиторов ацетилхолинэстеразы и
агонистов холинергических рецепторов. В настоящее время для лечения болезни
Альцгеймера наиболее широко используются центральные ингибиторы
ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, донепезил, галантамин), препятствующие
разрушению ацетилхолина.
В последнее время были получены новые данные, касающиеся двойного механизма
действия ривастигмина (Экселон, фармацевтическая
компания Novartis), что выделяет его из этой группы препаратов. Было показано,
что, помимо ацетилхолинэстеразы, регуляция уровня ацетилхолина в головном мозге
осуществляется еще одним ферментом – бутирилхолинэстеразой. Двойной механизм
действия ривастигмина заключается в способности ингибировать и
ацетилхолинэстеразу, и бутирилхолинэстеразу. Кроме того, Экселон не только
повышает сниженный вследствие заболевания уровень ацетилхолина в головном мозге,
но также увеличивает мозговой кровоток в лобных, теменных и височных отделах,
что сопровождается улучшением в когнитивной сфере больных. Лечение начинают с
дозы 1–2 мг/сут. и постепенно увеличивают до 12 мг/сут.
Исследование клинической эффективности Экселона, проведенное в
Научно–методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с
ней расстройств НЦПЗ РАМН, продемонстрировало, что препарат Экселон является
безопасным средством лечения больных с болезнью Альцгеймера с мягкой и умеренно
выраженной деменцией. Об этом свидетельствует практическое отсутствие серьезных
нежелательных явлений на протяжении 6–месячного курса терапии с применением
максимально переносимых доз препарата (в диапазоне от 3 до 12 мг ежедневно).
Легкие и нерезко выраженные нежелательные явления имели место преимущественно в
периоде титрования доз препарата. Клиническая эффективность 6–месячного курса
лечения препаратом Экселон установлена с помощью когнитивных шкал MMSE и ADAS–cog,
а также на основании общего клинического впечатления исследователя и лица,
опекающего больного. Таким образом, учитывая приведенные выше данные, Экселон
может быть рекомендован для медицинского применения, как эффективное и
безопасное средство для лечения болезни Альцгеймера на этапе мягкой и умеренно
выраженной деменции.
Возникновение у больных эмоционально–аффективных и психотических расстройств
может потребовать соответствующего лечения. При возбуждении и спутанности
используются небольшие дозы средств, обладающих небольшой холинолитической
активностью. Обычно бывает достаточно одного приема препарата в вечернее время,
поскольку возбужденность и спутанность чаще возникают ночью, седативное действие
галоперидола помогает нормализовать сон, а длительный период полувыведения
позволяет предотвращать возникновение возбуждения и днем. При этом необходимо
учитывать возможность возникновения побочных явлений паркинсонизма, дискинезии,
акатизии. Назначая нейролептики пациентам с деменцией, следует помнить и о
возможности наличия клинически сходной с болезнью Альцгеймера болезни диффузных
телец Леви, при которой использование нейролептиков, даже в небольших дозах, не
показано. При тревожности и инсомнии используют небольшие дозы бензодиазепиновых
препаратов.
Лечение этой категории больных представляет собой комплексную задачу,
включающую не только медикаментозную терапию, но и социальную и психологическую
поддержку, уход за пациентами. По возможности больных надо стимулировать к
посильной бытовой и социальной активности, избегать преждевременной и длительной
госпитализации.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
