|
Кевин X. Комадина, Маргарет Джилл, Мэри Энн Киш, Стефен Колар, Марк Найман,
Джон Ротшафер, Сандра Сэнделл, Джейн Джендрон, Териза Рогстад
Клиника "Парк Николлет", Организация "Медицинские системы Миннесоты", Клиника
Мэйо, Организация "Партнеры по здравоохранению", Организация "Здравоохранение
Востока", Институт совершенствования клинических систем, США
Пневмонии внебольничного происхождения (ПВП) - распространенная и важная
клиническая проблема, с которой сталкиваются врачи. Каждый год в США 4 миллиона
человек заболевают пневмоний. В 1994 году 1,2 миллиона пациентов с этим
заболеванием было госпитализировано. Среди больных, находящихся в стационаре с
таким диагнозом, смертность достигает 25%. Пневмония является самой частой
причиной смерти среди инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех
причин смерти в США [1-5].
Финансовое бремя пневмонии значительно. В 1994 году затраты на лечение этого
заболевания составили 9,7 миллиардов долларов. Из них 92% пришлось на
стационарное лечение. На каждые 100 наемных работников 9 рабочих дней ежегодно
теряется из-за пневмонии [1-5]. Влияние этого заболевания на здоровье и
благосостояние нации весьма существенно. Это заставило Американское Торакальное
общество (American Thoracic Society) и Общество по инфекционным заболеваниям
Америки (Infectious Diseases Society of America) издать рекомендации пo лечению
ПВП.
В этих рекомендациях особое место уделяется амбулаторному лечению ПВП у
взрослых. Наша рабочая группа сосредоточила усилия на решении проблем, стоящих
перед семейными врачами и практикующими медсестрами, которые сталкиваются с ПВП
в условиях амбулатории. В их распоряжении далеко не всегда имеются многие
диагностические методики, доступные в более крупных медицинских центрах. Однако
даже в больших клиниках, несмотря на интенсивную диагностику, лишь в 50% случаев
удается выделить возбудителя пневмонии. Поэтому большое значение приобретает
эмпирическое лечение.
Целью нашей рабочей группы явилась разработка рекомендаций для семейных
врачей и практикующих медсестер, позволяющих выделить тех больных, которых без
риска можно лечить в амбулаторных условиях. Кроме того, в этих рекомендациях
необходимо было предложить ясный алгоритм диагностики, помочь врачам разобраться
в подборе антибиотиков - с учетом сопутствующей патологии, и доказать важность
более широкого внедрения (при наличии показаний) рентгенографии для
подтверждения клинического диагноза пневмонии. Методические указания по
антнбиотикотерапии в любом руководстве должны постоянно пересматриваться с
учетом местной эпидемической ситуации и формирования резистентпости бактерий.
Больного необходимо безотлагательно посетить, если у него наблюдается 2 или
более из следующих симптомов инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП):
- Озноб (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
- Боль в грудной клетки, характерная для плеврита (Рассмотреть вопрос о
вызове скорой помощи)
- Одышка (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
- Чувство стеснения в груди (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
- Сильный кашель
- Выделение мокроты
- Повышение температуры >37,8°С, либо продолжающееся >72 ч
- Ночные поты
- Свистящие хрипы
Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение для
подтверждения диагноза пневмонии. Она также помогает оценить прогноз и следить
за обратным развитием патологического процесса. При подозрении на ИНДП можно
избежать ненужных снимков, если решение о проведении рентгенографии основывается
на клинических данных (см. алгоритм). Отсутствие патологических изменений
жизненно важных функций делает диагноз пневмонии менее вероятным и говорит об
ненужности рентгенограмм органов грудной клетки. Можно считать более оправданной
рентгенографию у больных старше 40 лет, у курильщиков и у больных с хроническим
обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), с астмой или с другими сопутствующими
заболеваниями.
В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки не делается, и
предположительный диагноз пневмонии ставится на основании клинических данных.
Лечение таких больных должно проводиться по тем же принципам, что и при
рентгенологичсски подтвержденной пневмонии (см. схему-алгоритм).
Если на рентгенограмме органов грудной клетки не видно инфильтрата, то
следует рассмотреть вероятность других причин имеющихся симптомов. Если
клинические данные свидетельствуют об инфекции дыхательных путей, то врач должен
решить вопрос о лечении ИНДП. Не существует такого сочетания клинических данных,
которое бы позволило поставить неоспоримый диагноз пневмонии или ИНДП, но
определенные признаки могут свидетельствовать о выраженной ИНДП, требующей
лечения (см. алгоритм - этап 3).
Рекомендации
При общем удовлетворительном состоянии больных, отсутствии инфильтрата и при
скудности проявлений, которые могут указывать на пневмонию, антибиотикотерапия
острого бронхита не показана, поскольку большинство бронхитов у здоровых до
этого взрослых имеет вирусное происхождение.
Если имеются признаки острой бактериальной инфекции - такие, как лихорадка
или гнойная мокрота, то лечение может быть показано у больных с ХОЗЛ,
бронхиальной астмой, у курильщиков, при обострении хронического бронхита, при
иммунодефиците и у пожилых. При наличии показаний к терапии больным можно
назначать макролиды, доксициклин (doxycycline) или бисептол (trimetho-prim-sulfamethoxazole
= Bactrim = Septra = Sulfatrim).
Окраска по Граму и посев мокроты необязательны. Ценность этих методов зависит
от того, была ли получена мокрота при сильном кашле, насколько быстро доставили
ее в лабораторию и успели ли ее правильно обработать в пределах 1-2 ч после
получения. По истечении этого срока обнаружение разнообразных возбудителей,
включая Streptococcus pneumoniae, затрудняется. Интерпретация окрашенных мазков
также зависит от опытности персонала лаборатории. Минимальные критерии для
приемлемости образца мокроты - это не менее 25 эпителиальных клеток и более 10
полиморфноядерных лейкоцитов на 1 поле с малым увеличением.
Определенные факторы и состояния связаны с редкими возбудителями, которые не
поддаются лечению антибиотиками, перечисленными в настоящих рекомендациях
(таблица 1).
Один из важнейших вопросов при начале пневмонии внебольничного происхождения
(ПВП) - это вопрос о целесообразности госпитализации. Не существует четких
рекомендаций для решения этого вопроса, однако имеются предварительные данные,
что прогностические факторы могут помочь клиницистам выделять таких больных с
низким риском тяжелых осложнений, которые могут получать лечение амбулаторно.
Первый этап оценки прогноза предусматривает поиск следующих неблагоприятных
факторов:
- Возраст >50 лет;
- Сопутствующие заболевания (опухоль, застойная сердечная недостаточность,
патология сосудов головного мозга, заболевания почек или печени);
- Патологические изменения при физикальном обследовании (нарушения психики,
частота пульса >125/мин, дыхание >30/мин, систолическое артериальное давление
<90 мм рт. ст., температура <35°С или >40°С)
Если нет ни одного из этих 11 факторов прогноза тяжелых осложнений и
летального исхода, то у пациента риск низок (класс риска 1), и он является
кандидатом для амбулаторного лечения. Однако перед принятием решения об
амбулаторном лечении следует рассмотреть другие факторы. Среди них - способность
принимать препараты внутрь, анамнез злоупотребления лекарствами, нарушения
познавательной деятельности, способность обслуживать себя, мнение самого
больного, а также интуиция врача.
На втором этапе оценки прогноза производится классификация больных, у которых
на первом этапе риск не расценен как низкий. Клиницист решает, какие
лабораторные анализы провести у данного пациента, в зависимости от их
доступности и тяжести состояния. Девятнадцати независимым факторам риска,
включая те 11, которые рассмотрены на первом этапе, присваиваются баллы, сумма
которых позволяет оценить уровень риска (таблица 2).
Особое внимание необходимо уделять статусу оксигенации. Пациенты с РО2<60 мм
рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыхании комнатным воздухом, нуждаются
в госпитализации, независимо от класса их риска.
При классе риска II и III вероятность тяжелых осложнений и летального исхода
низка; многие из таких больных могут быть кандидатами для амбулаторного лечения.
Однако перед принятием решения о таком лечении следует рассмотреть другие
факторы.
Медицинские работники в первые 24-48 ч от начала терапии должны связаться с
амбулаторным пациентом - для оценки изменений в его состоянии. Больные с
классами риска II и III, амбулаторное лечение у которых считается невозможным,
целесообразно рассмотреть вопрос о краткосрочной госпитализации (<24 ч) для
наблюдения или недлительного больничного ухода.
Эритромицин (Erythromycin) или доксициклин (doxycycline) являются препаратами
выбора при пневмониях, вызванных распространенными возбудителями, у больных в
возрасте <50 лет, у которых нет сопутствующих заболеваний и ни одного из
признаков при физикальном обследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же
с непереносимостью указанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных
нарушений, рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или
кларитромицин.
Эритромицин или доксициклин должны обеспечивать адекватное лечение пневмоний,
вызванных большинством штаммов S. pneumoniae, а также атипичными возбудителями:
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae и Legionella. Эритромицин может оказаться
неэффективным при постгриппозной пневмонии, которую чаще вызывают более
резистентные возбудители - такие, как Staphylococcus aureus и Haemophilus
influenzae. Необходимо принимать во внимание частоту побочных эффектов в
отношении желудочно-кишечного тракта и вероятность лекарственного
взаимодействия. Доксициклин противопоказан при беременности.
Таблица 1. Эпидемиологические факторы и предрасполагающие обстоятельства,
связанные с определенными возбудителями у некоторых категорий больных с
пневмониями внебольничного происхождения.
| Фактор или обстоятельство
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Пневмонии внебольничного происхождения - амбулаторное лечение больных в возрасте 16 лет и старше / Пульмонология / Медицинские статьи
|
|
|
|
